Logo bg.centerdiseasecondtrol.com

Информация за бързи молекулярни изследвания, RT-PCR и други молекулярни анализи за диагностика на грипна вирусна инфекция

Съдържание:

Информация за бързи молекулярни изследвания, RT-PCR и други молекулярни анализи за диагностика на грипна вирусна инфекция
Информация за бързи молекулярни изследвания, RT-PCR и други молекулярни анализи за диагностика на грипна вирусна инфекция
Видео: Информация за бързи молекулярни изследвания, RT-PCR и други молекулярни анализи за диагностика на грипна вирусна инфекция
Видео: Coronavirus Test: Real time RT-PCR - Animation video 2023, Февруари
Anonim
  • Заден план
  • Използване при вземане на клинични решения
  • Тест за грип на хоспитализирани пациенти
  • Използвайте при откриване на инфекциозни огнища на грип
  • Използвайте при откриване на нови случаи на грип А
  • Фактори, влияещи върху резултатите от молекулярни анализи
  • Интерпретация на резултатите от тестовете
  • Предимства / недостатъци на молекулярните анализи
  • Препратки

Заден план

Молекулярни анализи, достъпни за откриване на инфекция с грипен вирус, включват бързи молекулярни анализи, верижна реакция на обратна транскрипция-полимераза (RT-PCR) и други тестове за амплификация на нуклеиновата киселина. Тези тестове могат да открият грипна вирусна РНК или нуклеинови киселини в дихателни образци с висока чувствителност и висока специфичност. По-специално, откриването на грипна вирусна РНК или нуклеинови киселини чрез молекулярни анализи не означава непременно откриване на жизнеспособен вирус или продължаваща грипна вирусна репликация. Наличните FDA-изчистени молекулярни анализи са изброени в таблица 3.

Бързите молекулярни изследвания са нов тип диагностичен тест за молекулен грип за откриване на грипна вирусна РНК или нуклеинови киселини в образци на горните дихателни пътища за приблизително 15-30 минути. Една платформа използва изотермично усилване на нуклеиновата киселина и има висока чувствителност и дава резултати за 15 минути или по-малко. Други платформи използват RT-PCR и дават резултати за приблизително 20-30 минути. Отчетената чувствителност на наличните бързи молекулярни анализи варира от 66-100%. Както при други молекулярно-диагностични тестове, ако лечението е клинично показано, антивирусното лечение НЕ трябва да се отказва от пациенти със заподозрян грип, докато чакат резултати от тестове в периоди на пикова грипна активност в общността, когато вероятността от грип е висока. Повече информация за антивирусното лечение на грипа е достъпна в Антивирусни лекарства, Информация за медицински специалисти.

Някои молекулярни анализи са в състояние да открият и разграничат инфекции с грипни вируси А и В; други тестове могат също да идентифицират специфични сезонни подтипове на грип А, например A (H1N1) pdm09 или A (H3N2). Бързо молекулярните анализи, изчистени от FDA, могат да дадат резултати за 15-30 минути, а някои от тях се отказват от CLIA за използване от пункта на грижа. Други молекулярни анализи могат да дадат резултати за 45-80 минути или няколко часа, в зависимост от анализа. Налични са някои изчистени от FDA мулти-патогенни молекулярни изследвания, които могат да открият грипни вируси и други респираторни патогени.

Използване при вземане на клинични решения

  • Грипното тестване не е необходимо за всички амбулаторни пациенти със признаци и симптоми на грип, за да вземат решения за антивирусно лечение (виж фигура 1, фигура 2). След като грипната активност е идентифицирана в общността или географския район, може да се постави клинична диагноза на грип за амбулаторни пациенти с признаци и симптоми, съответстващи на подозирания грип, особено в периоди на висока грипна активност в общността. Бързи молекулярни анализи, които могат да доведат до резултати за приблизително 15-30 минути, и други молекулярни изследвания, които могат да открият грипна вирусна РНК или нуклеинови киселини за приблизително 45-80 минути, вече са достъпни в болници (виж таблица 3). Американското общество за инфекциозни болести (IDSA) препоръчва използването на бързи грипни молекулярни тестове при тестове за бърза грипна диагностика (RIDTs) за откриване на грипни вируси в дихателните образци на амбулаторните болни. Консултирайте се с ръководството на IDSA грипна клинична практика за препоръки относно тест за грип и информация за тълкуване на резултатите от тестовете

    Клиницистите трябва да са запознати с одобрените клинични проби за използвания молекулярно изследване

  • Молекулярно изследване се препоръчва за всички хоспитализирани пациенти със съмнение за грип.
  • Ако лечението е клинично показано, антивирусното лечение НЕ трябва да се отказва от амбулаторни или хоспитализирани пациенти със съмнение за грип, докато чакат резултатите от грипните тестове. Повече информация за антивирусното лечение на грипа е достъпна в Антивирусни лекарства, Информация за медицински специалисти.

    Тъй като резултатите от молекулярните изследвания не винаги могат да бъдат налични, когато трябва да се вземат решения за първоначална терапия, антивирусното лечение трябва да започне възможно най-скоро, тъй като най-голямата клинична полза е, когато лечението се започне възможно най-близо до появата на заболяване, особено за хоспитализирани пациенти и амбулаторни болни с висок риск от сериозни усложнения

Най-горе на страницата

Тест за грип на хоспитализирани пациенти

  • Хоспитализирани пациенти със съмнение за грип без заболяване на долните дихателни пътища трябва да имат образци на горните дихателни пътища, събрани за изследване на грип чрез молекулярно изследване. Американското общество за инфекциозни болести (IDSA) препоръчва използването на RT-PCR или други молекулярни анализи за откриване на грипни вируси в дихателни образци на хоспитализирани пациенти. Консултирайте се с ръководството на IDSA грипна клинична практика за препоръки относно тест за грип и информация относно интерпретацията на резултатите от тестовете.
  • Повече информация за антивирусното лечение на грипа е достъпна в Антивирусни лекарства, Информация за медицински специалисти.
  • Събиране на проби от долните дихателни пътища от хоспитализирани пациенти със съмнение за грип и пневмония може да се счита за изследване на грип чрез RT-PCR и други молекулярни изследвания, ако тестът за грип на горните дихателни пътища е отрицателен и ако положителното изследване би довело до промяна в клиничното управление, Хоспитализирани пациенти със съмнение за грип и респираторна недостатъчност при механична вентилация могат да имат проба от ендотрахеален аспират, събрана за изследване на грип чрез RT-PCR, ако не е определена лабораторна диагноза на грип. Бронхоалвеоларната промивна течност, ако е събрана за други диагностични цели, също може да бъде тествана чрез RT-PCR или други молекулярни изследвания за грипни вируси. Понастоящем само CDC RT-PCR анализът се изчиства от FDA за проби от долните дихателни пътища; този тест е достъпен само в квалифицирани лаборатории за обществено здраве (виж таблица 1. RT-PCR тестове, изчистени от FDA и други молекулярни изследвания за грип pdf icon [311 KB, 6 страници]). Клиничните лекари могат да избират да поръчат други FDA изчистени анализи за използване извън етикета при оценка на проби от долните дихателни пътища. Изпълнението на тези анализи за тези проби не е оценявано от FDA; въпреки това, тези анализи могат да бъдат по-лесно достъпни в някои институции.

Използвайте при откриване на инфекциозни огнища на грип

  • Молекулярни анализи като RT-PCR са особено полезни за идентифициране на грипна вирусна инфекция като причина за респираторни огнища в институции (например, старчески домове, лечебни заведения за хронична грижа и болници).
  • Положителните резултати от едно или повече болни лица със заподозрян грип могат да подкрепят решенията за незабавно прилагане на мерките за превенция и контрол на огнища на грип. Клиничните лекари трябва да са запознати с изискванията на своите органи за обществено здравеопазване по отношение на бързото уведомяване за всякакви подозирани или потвърдени инфекциозни огнища на грип и когато дихателните образци трябва да бъдат събрани от болни лица и изпратени в обществена здравна лаборатория за лабораторно потвърждение на грип.
  • Налично е временно ръководство за управление на грипните огнища в лечебните заведения за дългосрочна грижа и след остра грижа.
  • Налични са препоръки за контрол на огнища на институционален грип от Американското общество по инфекциозни болести.

Най-горе на страницата

Използвайте при откриване на нови случаи на грип А

  • Молекулярните анализи, като RT-PCR, са проектирани за точно идентифициране на грипна А и В вирусна РНК или нуклеинови киселини чрез използване на запазени генни мишени. Някои анализи ще открият грипни вируси A или B, но няма да определят подтипа на вируса на грип А и по този начин няма да могат да посочат дали инфекцията се дължи на нов вирус на грип А. Новите грипни вируси А се различават антигенно и генетично от циркулиращите в момента сезонни вируси на грип А сред хората и обикновено представляват зоонотично предаване от птичи или свински видове към хора.
  • Някои изчистени от FDA устройства могат да открият грипни вируси A или B, а също така могат да идентифицират гени на грип А хемаглутинин, позволявайки определяне на някои или всички подтипове на сезонния грип А, например A (H1N1) pdm09 или A (H3N2), Тези анализи не само ще идентифицират понастоящем циркулиращите вируси на грип А, но също така могат да идентифицират вируси, които са открити като грип А, за които не може да бъде идентифициран подтип. Тези „неустойчиви проби“могат да представляват нови грипни вирусни инфекции.
  • Клиницисти и лаборатории, използващи молекулярни анализи, които са в състояние да открият всички циркулиращи в момента сезонни подтипове на вирус грип А, например A (H1N1) pdm09 или A (H3N2). и които идентифицират „неустойчив“резултат (т.е. грип А без открит подтип), трябва незабавно да се свържат със своята държава или местна лаборатория за обществено здраве за допълнително изследване, за да установят дали инфекцията се дължи на нов вирус на грип А.
  • Клиницисти и лаборатори, използващи молекулярни анализи, които откриват вируси на грип А, които не идентифицират конкретно циркулиращите в момента сезонни подтипове на вирус грип А, например A (H1N1) pdm09, или A (H3N2), и които подозират нова инфекция с грип А, трябва да се свържат със своето състояние или местна обществена здравна лаборатория незабавно за допълнително тестване, за да се установи дали инфекцията се дължи на нов грипен вирус.

Най-горе на страницата

Фактори, влияещи върху резултатите от молекулярни анализи

Много резултати могат да повлияят на резултатите от грипните тестове. Проливането на грипни вируси в горните дихателни пътища обикновено намалява значително след 4 дни при имунокомпетентни пациенти с неусложнен грип, въпреки че бебетата и малките деца могат да имат открити грипни вируси за по-дълги периоди. Пациентите с заболяване на долните дихателни пътища може да имат продължителна грипна вирусна репликация в долните дихателни пътища. Имуносупресирани пациенти и лица, получаващи системни кортикостероиди, които имат заболяване на долните дихателни пътища, също могат да имат продължителна грипна вирусна репликация в долните дихателни пътища. Молекулярните анализи могат да открият грипна вирусна РНК (положителни резултати) за по-голяма продължителност от други грипни тестове (например, откриване на антиген - имунофлуоресценция или бързи грипни диагностични тестове). Въпреки че молекулярните анализи имат висока чувствителност, отрицателни резултати могат да се появят при пациенти с грип по множество причини, така че отрицателните молекулярни изследвания RT-PCR не винаги могат да изключат диагнозата на грип. Ако клиничното подозрение за грип е високо, антивирусното лечение трябва да продължи при пациенти с тежко заболяване или с висок риск от усложнения, докато се събират допълнителни дихателни проби и се провежда допълнително изследване на грип.

Фактори, които могат да повлияят на резултатите от тестовете за грип са:

  • Време от началото на заболяването до събирането на дихателни образци за изследване

    Респираторните образци трябва в идеалния случай да бъдат събрани възможно най-рано (в идеалния случай по-малко от 4 дни след началото на заболяването, когато грипното вирусно проливане е най-високо) при лица без заболяване на долните дихателни пътища и тествани възможно най-скоро. Молекулярните анализи могат да могат да открият грипна вирусна РНК или нуклеинови киселини в проби от дихателни пътища по-дълго от други тестове, които могат да открият грипни вируси (например, след 72 часа от началото на заболяването)

  • Източник на тествани дихателни проби и боравене с проби

    • Най-добрите образци на горните дихателни пътища за откриване на грипна вирусна РНК чрез RT-PCR и други молекулярни анализи са назофарингеални тампони, промивки или аспирати; други приемливи екземпляри са тампон за нос и / или гърло. Тампон с вал от дърво не трябва да се използва за събиране на дихателни проби, тъй като може да повлияе на RT-PCR и други молекулярни изследвания. Клиничните лекари трябва да са запознати с одобрените клинични образци за използвания молекулярно изследване и какъв тип тампони се препоръчват за използване с теста, както е включено в инструкциите на производителя, включени в анализа.
    • Хоспитализирани пациенти с заболяване на долните дихателни пътища може да имат продължителна репликация на грип на долните дихателни пътища в сравнение с горните дихателни пътища. При пациенти с болест на долните дихателни пътища пробите на долните дихателни пътища трябва да се събират и тестват, ако грипът е клинично подозиран и изследването на образци на горните дихателни пътища е отрицателно. За критично болни пациенти със съмнение за грип, дори когато тестът с RT-PCR или други молекулярни изследвания е отрицателен, трябва да се обмисли събирането на допълнителни дихателни образци от множество места, особено на долните дихателни пътища (ендотрахеален аспират или бронхоалвеоларно промиване - ако е клинично указано за други диагностични цели) и повторно тествани за грипни вируси чрез RT-PCR или други молекулярни изследвания. Антивирусното лечение трябва да продължи при такива пациенти в очакване на допълнителни грипни изследвания.
    • Ако изпитването се забави или се извърши в съоръжение, различно от мястото, където пациентът е хоспитализиран, пробите трябва да бъдат поставени в стерилна вирусна среда за транспортиране, съобразена със спецификациите на теста, и да бъдат охладени до транспортиране до лабораторията за тестване възможно най-скоро. Замразяването и размразяването трябва да се избягват или свеждат до минимум, за да се избегне разграждането на грипните вируси, ако ще се извършва вирусна култура.
    • Трябва да се следват инструкциите на производителя, включително приемливи образци, манипулиране и съхранение и обработка, за да се постигнат оптимални експлоатационни характеристики. Отклоненията от препоръчаните процедури могат да доведат до фалшиво отрицателни резултати.

Най-горе на страницата

Интерпретация на резултатите от тестовете

Чувствителността и специфичните особености на RT-PCR и други молекулярни анализи, изчистени от FDA за диагностична употреба, са много високи в сравнение с други изчистени от FDA анализи, които използват различни методи. Въпреки това, дори и при RT-PCR, могат да възникнат фалшиво отрицателни резултати поради неправилно или лошо събиране на клинични проби или от лошо боравене с проба след събиране и преди тестване. Отрицателен резултат може да възникне и чрез тестване на проба, която е взета, когато пациентът вече не хвърля откриващ се грипен вирус. Грешни положителни резултати, макар и редки, могат да се появят (напр. Поради лабораторно замърсяване или други фактори). Информация за интерпретацията на резултатите от тестовете за грип е налична и в ръководството на IDSA за грипна клинична практика Guidelinesexternal.

  • Отрицателен резултат

    Отрицателен резултат означава, че няма доказателства за грипна вирусна РНК или нуклеинови киселини в тествания дихателен образец. За хоспитализирани пациенти, особено за пациенти с болести на долните дихателни пътища, ако не е установена друга етиология и грипът все още е клинично подозиран, трябва да се събират и изследват допълнителни проби и да се започне или продължи антивирусното лечение

  • Положителен резултат

    • Положителен резултат показва откриване на грипна вирусна РНК или нуклеинови киселини в тествания респираторен образец, потвърждаващ инфекция с грипния вирус, но не означава непременно, че е налице инфекциозен вирус или че пациентът е заразен.
    • Положителен резултат от тестване на образец на горните дихателни пътища при лице, което наскоро е получило интраназално приложение на жива атенюирана ваксина срещу грипния вирус (LAIV), може да показва откриване на ваксинен вирус. LAIV съдържа щамове на грипния вирус, които се подлагат на репликация на вируса в респираторните тъкани с по-ниска температура (напр. Носните проходи) от вътрешната телесна температура. Тъй като носните канали са заразени с живи ваксини срещу грипни вируси по време на приложението на LAIV, вземането на проби от носните проходи в рамките на няколко дни след ваксинацията с LAIV може да даде положителни резултати от тестове за грип. Възможно е да се открият щамове на ваксина срещу LAIV до 7 дни след ваксинацията и в редки ситуации за по-дълги периоди.
    • Интерпретацията на молекулярния анализ на грипа ще зависи от индивидуалния тест, който се извършва. Например, отрицателен резултат от грипен молекулярен анализ, който открива само грипния вирус А и подтипа A (H1N1) pdm09, не изключва заразяването с грипния вирус. Клиницистите могат да се консултират с опаковката за подробно описание на всеки изчистен FDA тест и какво може да означава или не.

Най-горе на страницата

Предимства / недостатъци на молекулярните анализи

Предимства:

  • Бързите молекулярни анализи и някои налични в търговската мрежа молекулни анализи могат да доведат до разумен период от време за информиране на клиничното управление (вариращ от приблизително 15-30 минути до по-малко от 1, 5 часа).
  • Молекулярните анализи са по-чувствителни и специфични за откриване на грипни вируси, отколкото други грипни тестове (напр. Бързи диагностични грипни тестове, имунофлуоресценция и вирусна култура).
  • Вероятността от фалшив положителен или фалшиво отрицателен резултат е ниска и следователно интерпретацията на резултата е по-малко повлияна от нивото на грипна активност в общността.
  • Някои, но не всички молекулярни изследвания могат да различават специфични подтипове на грип А.

Недостатъци:

  • Резултатите от някои RT-PCR и други молекулярни изследвания може да не са налични в клинично значими времеви рамки за информиране на решенията за клинично управление.
  • RT-PCR и други молекулярни изследвания може да не са налични във всички амбулаторни или спешни кабинети. За хоспитализирани пациенти тези анализи не винаги са достъпни на място.

    Дихателните образци може да се наложи да бъдат изпратени в държавна обществена здравна лаборатория или търговска лаборатория за RT-PCR. Следователно, въпреки че тестът може да даде резултати за 4-8 часа, действителното време за получаване на резултатите може да бъде значително по-дълго

  • Повечето изчистени от FDA молекулярни анализи не са одобрени за тестване на проби от долните дихателни пътища
  • RT-PCR и други молекулярни изследвания обикновено са по-скъпи от другите грипни тестове
  • Някои молекулярни анализи може да не идентифицират конкретно всички подтипове на вируса на грип А. В зависимост от теста, отрицателният резултат за един подтип на грип А може да не изключи заразяването с друг подтип на грип А.
  • Някои грипни молекулярни тестове, които се използват, не са изчистени от FDA и не е извършена оценка за оценка на точността на всички налични RT-PCR и молекулярни анализи. Списък на изчистените FDA тестове е наличен в таблица 3.
  • Бързите молекулярни изследвания могат да имат малко по-ниска чувствителност за откриване на грипни вируси в сравнение с други RT-PCR и други молекулярни изследвания.

Най-горе на страницата

Препратки

Ali T, Scott N, Kallas W и др. Откриване на грипен антиген с бързи тестове на базата на антитела след интраназална грипна ваксинация (FluMist). Clin Infect Dis. 2004, март 1; 38 (5): 760-2.

Bell J, Bonner A, Cohen DM и др., Мултицентрова клинична оценка на новия тест за амплификация на изотермичен нуклеинова киселина на Alere ™ i Influenza. J Clin Virol. 2014 септември; 61 (1): 81-6.

Binnicker MJ, Espy MJ, ирландски CL, Vetter EA. Директно откриване на вируси на грип А и В за по-малко от 20 минути с помощта на бърз PCR анализ в търговската мрежа. J Clin Microbiol. 2015 юли; 53 (7): 2353-4.

Block SL, Yogev R, Hayden FG, Ambrose CS, Zeng W, Walker RE. Разпръскване и имуногенност на живия атенюиран грипен вирус на ваксина при лица на възраст 5-49 години. Ваксина. 2008 г., септември 8; 26 (38): 4940-6.

Brotons P, Nogueras MM, Valls A и др. Влияние на бързата молекулярна диагностика при поискване при детска сезонна грип върху лабораторния работен процес и разходите за тестване: ретроспективно проучване. Pediatr Infect Dis J. 2019 Jun; 38 (6): 559-563.

Chapin KC, Flores-Cortez EJ. Производителност на теста за A&B на молекулярния грип Alere I в сравнение с теста на xpert грип A / B. J Clin Microbiol. 2015 февруари; 53 (2): 706-9.

Chen JH, Lam HY, Yip CC и др. Оценка на молекулярния анализ на Xpert Xpress Flu / RSV срещу Alere I Influenza A & B анализ за бързо откриване на грипни вируси. Diagn Microbiol Infect Dis. 2018 март; 90 (3): 177-180.

Chiarella FC, Culebras E, Fuentes-Ferrer ME, Picazo JJ. Оценка на теста Alere-i грип A&B за бързо идентифициране на вируси грип А и грип В. J Med Microbiol. 2016 юни; 65 (6): 456-61

Chu H, Lofgren ET, Halloran ME, Kuan PF, Hudgens M, Cole SR. Изпълнение на бързи грипни H1N1 диагностични тестове: мета-анализ. Грип Други вирусни респири. 2012 март; 6 (2): 80-6. doi: 10.1111 / j.1750-2659.2011.00284.x.

Hazelton B, Grey T, Ho J, Ratnamohan VM, Dwyer DE, Kok J. Откриване на грип A и B с помощта на Alere i Influenza A&B: нов изотермичен тест за усилване на нуклеиновата киселина. Грип и други респираторни вируси 2015; 9 (3): 151-4.

Jokela P, Vuorinen T, Waris M, Manninen R. Изпълнение на теста за A&B на грип Alere i грип и тест mariPOC за бързо откриване на грипни вируси A и B J Clin Virol. 2015 септември; 70: 72-6.

Mahony JB. Въз основа на усилването на нуклеиновата киселина диагностика на респираторни вирусни инфекции. Външна икона Expert Rev Anti Infect Ther. 2010 Ноември; 8 (11): 1273-92.

Nie S, Roth RB, Stiles J, et al. Оценка на Alere i Influenza A&B за бързо откриване на грипни вируси A и B. J Clin Microbiol. 2014 септември; 52 (9): 3339-44. doi: 10.1128 / JCM.01132-14.

Merckx J, Wali R, Schiller I и др. Диагностична точност на романа и традиционните бързи тестове за грипна инфекция в сравнение с обратната верижна реакция на транскриптаза: систематичен преглед и мета-анализ. Ann Intern Med. 2017 септември 19; 167 (6): 394-409.

Nie S, Roth RB, Stiles J, et al. Оценка на Alere i Influenza A&B за бързо откриване на грипни вируси A и B. J Clin Microbiol. 2014 септември; 52 (9): 3339-44. doi: 10.1128 / JCM.01132-14.

Nguyen Van JC, Caméléna F, Dahoun M и др. Проспективна оценка на амплификацията на нуклеиновата киселина на Aле и грип A&B спрямо Xpert Flu / RSV. Diagn Microbiol Infect Dis. 2016 май; 85 (1): 19-22.

Shu B, Wu KH, Emery S, et al. Дизайн и изпълнение на CDC в реално време обратната транскриптаза PCR панел за свински грип за откриване на 2009 A (H1N1) пандемичен грипен вирус. Външна икона J Clin Microbiol. 2011 юли; 49 (7): 2614-9.

Talbot TR, Crocker DD, Peters J, et al. Продължителност на изхвърляне на вируса след тривалентна интраназална жива атенюирана грипна ваксина при възрастни. Инфектиращ Хос Епидемиол. 2005 май; 26 (5): 494-500.

Популярни по теми

Избор На Редактора

Често задавани въпроси - YRBSS - Данни - Здраве за юноши и училище

Карти и история на участието - YRBSS - Данни - Здраве за юноши и училище

НИПАНИ - YRBSS - Здраве за юноши и училище

Моделът на цялото училище, цялото общество, цялото дете (WSCC) - Здраве за юноши и училище

Резултати - SHPPS - Данни - Здраве за юноши и училище

Терминология - Здраве за юноши и училище

Намаляване на различията в здравеопазването - Различия - Здраве за юноши и училище

Защитни фактори за LGBTQ младежта - Защитни фактори - Здраве за юноши и училище

Финансирани НПО - Здраве за юноши и училище

Държавни агенции - Финансирани агенции - Здраве за юноши и училище

Проучване на днешните подрастващи отношения и преходи (START) - Здраве за юноши и училище

Местни агенции - Финансирани агенции - Здраве за юноши и училище

Положителни родителски практики - Защитни фактори - Здраве за юноши и училище

Юношеската свързаност има трайни ефекти - Здраве за юноши и училище

Програми за наличност на презервативи (ОСП): Накратко - Здравни услуги за тийнейджъри - Здраве за юноши и училище