Logo bg.centerdiseasecondtrol.com

Грипни антивирусни лекарства: Резюме за лекарите

Съдържание:

Грипни антивирусни лекарства: Резюме за лекарите
Грипни антивирусни лекарства: Резюме за лекарите
Anonim

Информацията на тази страница трябва да се счита за актуална за грипния сезон 2019-2020 за клиничната практика по отношение на използването на грипни антивирусни лекарства. Клиницистите могат също така да пожелаят да се консултират с антивирусното лечение на IDSA и препоръката за антивирусна химиопрофилактика - външна икона, препоръките на AAP за превенция и контрол на грипа при деца, външната икона 2019-2020 и иконата на ATS-IDSA за възрастни CAP Guidelinesexternal.

MedFinder
MedFinder

Трябва да попълните рецепта за грип антивирусни?

външна иконаНамерете лекарства за грип

  • Антивирусното лечение се препоръчва възможно най-рано за всеки пациент с потвърден или подозиран грип, който:
    • е хоспитализиран;
    • има тежко, сложно или прогресиращо заболяване; или
    • е изложен на по-висок риск от грипни усложнения.
  • Решенията за започване на антивирусно лечение не трябва да чакат лабораторно потвърждение на грипа.
  • За амбулаторни пациенти с остър неусложнен грип за лечение може да се използва оралтамивир през устата, инхалаторен занамивир, интравенозен перамивир или перорален балоксавир.
  • За пациенти с тежко или сложно заболяване със заподозрян или потвърден грип (например пневмония или обостряне на основното хронично медицинско състояние), които не са хоспитализирани, се препоръчва антивирусно лечение с перорален или ентерално прилаган озелтамивир възможно най-скоро.

Още Отворете всички Затвори всички Преглед на противогрипните антивирусни лекарства

Антивирусните лекарства с активност срещу грипни вируси са важна добавка към противогрипната ваксина при контрола на грипа.

  • Грипните антивирусни лекарства с рецепта могат да се използват за лечение на грип, а някои могат да се използват за предотвратяване на грип.
  • В САЩ са одобрени шест лицензирани антивирусни лекарства срещу грип.

    • Четири противогрипни лекарства против грип, одобрени от Американската агенция по храните и лекарствата (FDA), се препоръчват за употреба в САЩ през грипния сезон 2019-2020.

      • Три лекарства са химически свързани антивирусни лекарства, известни като инхибитори на невраминидаза, които блокират вирусния невраминидазен ензим и имат активност както срещу грипни вируси А, така и от В: перорален озелтамивир фосфат (предлага се като генерична версия или под търговското наименование Tamiflu®), инхалиран занамивир (търговия име Relenza®) и венозен перамивир (търговско наименование Rapivab®).
      • Четвъртото лекарство е перорален балоксавир марбоксил (търговско наименование Xofluza®), който е активен срещу вируси на грип А и В, но има различен механизъм на действие от инхибиторите на невраминидазата. Балоксавир е ендонуклеазен инхибитор, зависим от капачката, който пречи на вирусната РНК транскрипция и блокира репликацията на вируса.
      • Налична е повече информация относно четирите препоръчителни антивирусни лекарства: Таблица 1.
  • Амантадин и римантадин са антивирусни лекарства в клас лекарства, известни като адамантани, които са насочени към протеина на M2 йонния канал на грипните вируси А. Следователно, тези медикаменти са активни срещу грипни вируси А, но не и срещу грипни В вируси. Както през последните изминали сезони, продължава да има висока степен на резистентност (> 99%) към адамантаните сред циркулиращите вируси на грип A (H3N2) и грип A (H1N1) pdm09 („2009 H1N1“). Следователно, амантадин и римантадин не се препоръчват за антивирусно лечение или химиопрофилактика на циркулиращите понастоящем вируси на грип А.
  • Понастоящем антивирусната резистентност и намалената чувствителност към инхибиторите на невраминидазата и към балоксавир сред циркулиращите грипни вируси са много ниски, но това може да се промени.

    За седмичните данни за наблюдение на чувствителността на циркулиращите грипни вируси към антивирусни продукти в САЩ този сезон, вижте седмичния доклад за грипна грижа на САЩ FluView

  • Грипните вируси с намалена чувствителност или резистентност към антивирусни лекарства могат да се появят спорадично или да се появят по време или след антивирусно лечение при някои пациенти (напр. Имунокомпрометирани). Резистентността към озелтамивир срещу грипни вируси A (H3N2) и A (H1N1) pdm09 може да се развие по време на лечението, особено при малки деца (Roosenhoff, 2019external icon; Lina, 2018external icon;) и имунокомпрометирани лица (Memoli, 2014) външна икона. След лечение с балоксавир е наблюдавано поява на вируси с молекулни маркери, свързани с намалена чувствителност към балоксавир при клинични изпитвания при имунокомпетентни деца и възрастни, с по-висока детекция сред лекуваните с балоксавир педиатрични пациенти на възраст <12 години в сравнение с възрастни (Hayden, 2018external icon; Омото, 2018 външна икона; Хиросту, 2019 външна икона; Уехара, 2019 външна икона; Такашита, 2019 външна икона).

    • Съобщава се за предаване от човек на човек на грип A (H1N1) pdm09 вируси с мутация на H275Y във вирусната невраминидаза, предоставяща резистентност към озелтамивир, сред тежко имунокомпрометирани пациенти в болнични единици (Gooskens, 2009 г. външна икона; Chen, 2011 г., външна икона;) и в общността (Hibino, 2017external icon; Le, 2008; външна икона Hurt, 2011external icon; Hurt, 2012external icon; Takashita, 2013) външна икона, но в момента изглежда необичайно.
    • Ограничено предаване от хора на човек на вируса на грип А (H3N2) с намалена чувствителност към балоксавир е докладвано спорадично при японски деца (Такашита, външна икона 2019; Такашита 2019, външна икона; Имаи, 2019, външна икона), но в момента изглежда необичайно.
  • Клиничните изпитвания и данни от наблюдения показват, че ранното антивирусно лечение може да съкрати продължителността на симптомите на треска и заболявания и може да намали риска от някои усложнения от грип (например, отит при малки деца, пневмония и дихателна недостатъчност).

    • Съобщава се, че ранното лечение на хоспитализирани възрастни пациенти с грип с озелтамивир намалява смъртта в някои наблюдателни проучвания.
    • При хоспитализирани деца е съобщено, че ранното антивирусно лечение с озелтамивир съкращава продължителността на хоспитализацията в обсервационни проучвания.
    • Клиничната полза е най-голяма, когато антивирусното лечение се прилага рано, особено в рамките на 48 часа от началото на грипната болест при клинични изпитвания и наблюдателни проучвания.

Таблица 1: Антивирусни лекарства, препоръчвани за лечение и химиопрофилактика на грип

Таблица 1. Антивирусни медикаменти, препоръчвани за лечение и химиопрофилактика на грип

Антивирусен агент Дейност срещу употреба Препоръчва се за Не се препоръчва за използване в Нежелани събития
орално

Oseltamivir

Грип А и В лечение Всяка възраст 1 N / A Нежелани реакции: гадене, повръщане, главоболие. След маркетингови съобщения за сериозни кожни реакции и спорадични, преходни невропсихиатрични събития 2
Химиопрофилактика 3 месеца и по-възрастни 1 N / A
Вдишано

Zanamivir

Грип А и В лечение 7 години и по-големи 3 хора с основно респираторно заболяване (напр. астма, ХОББ) 3 Нежелани събития: риск от бронхоспазъм, особено при установяване на основно заболяване на дихателните пътища; синузит и виене на свят. След маркетингови съобщения за сериозни кожни реакции и спорадични, преходни невропсихиатрични събития 2
Химиопрофилактика 5 години и по-големи 3 хора с основно респираторно заболяване (напр. астма, ХОББ) 3
венозно

перамивир

Грип А и В 4 лечение 2 години и по-големи 4 N / A Нежелани реакции: диария. След маркетингови съобщения за сериозни кожни реакции и спорадични, преходни невропсихиатрични събития 2
Химиопрофилактика 5 Не се препоръчва N / A
орално

Baloxavir

Грип А и В 6 лечение 12 години и по-големи 6 N / A Нежелани реакции: не са по-чести от плацебо при клинични изпитвания
Химиопрофилактика 5 Не се препоръчва N / A

Съкращения: N / A = не е приложимо, ХОББ = хронична обструктивна белодробна болест.

1 Пероралният озелтамивир фосфат е одобрен от FDA за лечение на остър неусложнен грип в рамките на 2 дни от началото на заболяването при хора на 14 и повече години и за химиопрофилактика при хора на 1 година и повече. Въпреки че не е част от одобрените от FDA показания, употребата на перорален озелтамивир за лечение на грип при кърмачета на възраст под 14 дни и за химиопрофилактика при кърмачета от 3 месеца до 1 година се препоръчва от CDC и Американската академия по педиатрия. Ако детето е по-малко от 3 месеца, не се препоръчва употребата на озелтамивир за химиопрофилактика, освен ако ситуацията не бъде преценена като критична поради ограничените данни в тази възрастова група.

2 Самонараняване или делириум; главно съобщени сред японските педиатрични пациенти.

3 Инхалаторният занамивир е одобрен от FDA за лечение на остър неусложнен грип в рамките на 2 дни след появата на заболяването при хора на 7 години и повече и за химиопрофилактика на грип при хора на 5 и повече години. Инхалаторният занамивир е противопоказан при пациенти с анамнеза за алергия към млечен протеин.

4 Интравенозният перамивир е одобрен от FDA за лечение на остър неусложнен грип в рамките на 2 дни от началото на заболяването при хора на 2 години и повече. Ефикасността на Peramivir се основава на клинични изпитвания срещу плацебо, при които преобладаващият тип грипен вирус е бил грип А; в едно проучване бяха включени много ограничен брой лица, заразени с грип В вирус.

Няма данни за употреба на перамивир или балоксавир за химиопрофилактика на грип.

6 Пероралният балоксавир марбоксил е одобрен от FDA за лечение на остър неусложнен грип в рамките на 2 дни от началото на заболяването при хора на 12 и повече години, които иначе са здрави или са изложени на висок риск от развитие на усложнения, свързани с грипа. Безопасността и ефикасността на балоксавир за лечение на грип са установени при педиатрични пациенти на 12 и повече години с тегло най-малко 40 кг. Не са установени безопасност и ефикасност при пациенти на възраст под 12 години или с тегло под 40 kg. Ефективността на балоксавир за първоначално одобрение на FDA през октомври 2018 г. се основава на клинични изпитвания при преди това здрави амбулаторни пациенти на възраст от 12 до 64 години (Hayden, 2018external icon). Лечението с балоксавир с еднократна доза беше по-добро от плацебо и имаше подобна клинична ефективност по време на облекчаване на симптомите спрямо 5-дневен курс на лечение с озелтамивир. През октомври 2019 г. FDA одобри индикация за лечение с балоксавир на остър неусложнен грип в рамките на 2 дни от появата на заболяване при хора на възраст 12 години и по-големи с висок риск от развитие на свързани с грипа усложнения въз основа на резултатите от клинично изпитване (Ison, 2018external icon; Baloxavir marboxil (Xofluza) pdf icon [пакет за вмъкване] външна икона. Уебсайт на САЩ за управление на храните и лекарствата; 2019). В това клинично изпитване за ранно започване на антивирусно лечение на неусложнен грип при високорискови пациенти, балоксавир е превъзхождащ плацебо и има подобна обща ефикасност на озелтамивир по време на облекчаване на симптомите. За пациенти с инфекция с грип В вирус, балоксавир значително намалява средното време до подобряване на симптомите в сравнение с озелтамивир с повече от 24 часа. Въпреки това, няма налични данни за лечение на грип с балоксавир при бременни жени, имунокомпрометирани хора или при хора с тежък грип. Няма налични данни от клинични изпитвания за лечение с балоксавир на хоспитализирани пациенти с грип.

Обобщение на препоръките за противогрипно антивирусно лечение

  • Антивирусното лечение се препоръчва възможно най-рано за всеки пациент с потвърден или подозиран грип, който:

    • е хоспитализиран; *
    • има тежко, сложно или прогресиращо заболяване; * или
    • е изложен на по-висок риск от грипни усложнения.

* Забележка: Пероралният озелтамивир е препоръчителният антивирусен препарат за пациенти с тежки, сложни или прогресиращи заболявания, които не са хоспитализирани, и за болни от хоспитализиран грип.

Антивирусното лечение може да се обмисли и за всеки здрав, симптоматичен амбулаторен лекар, който не е с висок риск от грипни усложнения, който е диагностициран с потвърден или подозиран грип въз основа на клинична преценка, ако лечението може да бъде започнато в рамките на 48 часа от началото на заболяването

Фигура: Ръководство за разглеждане на грипно изследване и лечение, когато грипните вируси циркулират в общността (независимо от историята на ваксинацията срещу грип) 1

Testing algorithm figure
Testing algorithm figure

Налични са пълни бележки под линия за този алгоритъм.

  • Клиничната преценка въз основа на тежестта и прогресирането на заболяването на пациента, възрастта, основните медицински състояния, вероятността от грип и времето от появата на симптомите е важно при вземане на решения за антивирусно лечение за амбулатори с висок риск.
  • Когато е показано, антивирусното лечение трябва да започне възможно най-скоро след появата на болестта, в идеалния случай до 48 часа след появата на симптомите. Въпреки това, антивирусното лечение може да има някои ползи при пациенти с тежко, сложно или прогресиращо заболяване и при хоспитализирани пациенти, когато се започне след 48 часа настъпване на заболяването.

    Наблюдателни проучвания при хоспитализирани пациенти с грип съобщават, че клиничната полза е най-голяма, когато озелтамивирът е стартиран в рамките на 48 часа от началото на заболяването (Hsu, 2012, външна икона; Louie, 2013 външна икона; Muthuri, 2013, външна икона; Muthuri, 2014, външна икона). Някои проучвания обаче предполагат, че антивирусното лечение все още може да бъде от полза при хоспитализирани пациенти, когато се започне до 4 или 5 дни след началото на заболяването (Louie, 2012, външна икона; Yu, 2011, външна икона). Антивирусното лечение на бременни жени (от всеки триместър) с грип A (H1N1) pdm09 вирусна инфекция е доказано най-полезно за предотвратяване на респираторна недостатъчност и смърт, когато е започнало в рамките на по-малко от 3 дни от началото на заболяването, но все пак осигурява полза при започване 3 –4 дни след началото му в сравнение с 5 или повече дни (Siston, 2010 външна икона). Едно наблюдателно проучване съобщава, че започването на лечение с инхибитори на невраминидаза в рамките на 6 часа след приемането в болница е свързано с по-кратка продължителност на хоспитализация спрямо започване на антивирусно лечение по-късно (Katzen, 2018external icon). Друго наблюдаемо проучване съобщава, че лечението с инхибитори на невраминидаза, започнато по време на хоспитализация, е свързано със значително намаляване на продължителността на престоя в болница при пациенти с клинично подозирано или лабораторно потвърдено заразяване с вируса на грип A (H1N1) pdm09 в сравнение с по-късно начало или няма лечение с NAI (Venkatesan, 2019 външна икона)

  • Решенията за започване на антивирусно лечение не трябва да чакат лабораторно потвърждение на грипа (вижте ресурси относно клиничното описание и лабораторната диагностика на грипа за повече информация относно диагностичното изследване на грипа).

    Клиничната полза е най-голяма, когато антивирусното лечение започва възможно най-близо до началото на заболяването

  • Докато грипната ваксинация е най-добрият начин за предотвратяване на грипна болест, анамнезата за грипна ваксинация не изключва възможността от инфекция с грипен вирус при болен пациент с клинични признаци и симптоми, съвместими с грипа.
  • Антивирусното лечение също може да се обмисли за всеки здрав, симптоматичен амбулатор, който не е с висок риск с потвърден или подозиран грип въз основа на клинична преценка, ако лечението може да бъде започнато в рамките на 48 часа от началото на заболяването. Множество рандомизирани контролирани клинични изпитвания (RCT) и мета-анализи на RCT показаха ефикасността на ранното започване на лечението (започнало в рамките на 48 часа след началото на заболяването) с инхибитори на невраминидаза за намаляване на продължителността на треска и симптоми на заболяване в сравнение с плацебо при иначе здрави деца и възрастни с неусложнен грип (Hayden, 1997 външна икона; Monto, 1999 външна икона; Monto, 1999 външна икона; Никълсън, 2000 външна икона; Хедрик, 2000 външна икона; Treanor, 2000 външна икона; Whitley, 2001 външна икона; Heinonen, 2010 външна икона; Fry, 2014 външна икона; Whitley, 2015external icon; Kohno, 2010external icon; Hsu, 2012 External icon; Jefferson, 2014external icon; Whitley, 2015external icon;, Dobson, 2015external icon; Malosh, 2017external icon).

    Едно рандомизирано клинично изпитване при деца с неусложнена грип показа умерено намаляване на продължителността на симптомите и проливането на грипния вирус при пациенти, започващи лечение след 48 часа; post hoc анализ предполага, че лечението с озелтамивир започва 72 часа след появата на болестта, намалява симптомите с един ден в сравнение с плацебо (Fry, 2014external icon)

  • За амбулаторни пациенти с остър неусложнен грип, за лечение може да се използва оралтамивир през устата, инхалаторен занамивир, интравенозен перамивир или перорален балоксавир.

    • Препоръчителният курс на лечение на неусложнен грип е две дози перорален озелтамивир или инхалаторен занамивир в продължение на 5 дни или една доза интравенозен перамивир или перорален балоксавир за 1 ден.
    • CDC не препоръчва използването на балоксавир за лечение на грип при бременни жени или кърмещи майки. Няма налични данни за ефикасност или безопасност за балоксавир при бременни жени и няма налични данни за наличието на балоксавир в кърмата, ефектите върху кърменото бебе или ефектите върху производството на мляко.
    • CDC не препоръчва използването на балоксавир за монотерапия на грип при силно имуносупресирани лица. Няма налични данни за ефикасност, безопасност или резистентност при монотерапия на грип с балоксавир при тежко имуносупресирани пациенти и появата на резистентност по време на лечението е проблем поради продължителната грипна репликация на вируса при тези пациенти.
    • Няма налични данни за употребата на балоксавир за лечение на грип повече от 2 дни след началото на заболяването.
  • Пероралният озелтамивир е предпочитан за лечение на бременни жени (Rasmussenexternal icon;; 2011external icon). Бременните жени се препоръчват да получават същата антивирусна доза като небременните. Множество скорошни проучвания съобщават за безопасна употреба на инхибитори на невраминидаза по време на бременност (Dunstan, 2014external icon; Xie, 2013external icon; Saito, 2013external icon; Wollenhaupt, 2014external icon; Beau, 2014external icon; Svensson, 2011external icon; Greer, 2010external icon; Graner, 2017 външна икона); Ehrenstien, 2018 външна икона; Chambers, 2019 външна икона; Bennekom, 2019 външна икона; ACOG комитет, 2018 г. външна икона). Вижте Препоръки за доставчиците на акушерски здравни грижи, свързани с употребата на антивирусни лекарства при лечение и профилактика на грип за допълнителна информация. Балоксавир не се препоръчва за лечение на грип при бременни жени, тъй като няма налични данни за ефикасност или безопасност за балоксавир при тази популация.
  • За пациенти с тежко или сложно заболяване със заподозрян или потвърден грип (напр. Пневмония или обостряне на основното хронично медицинско състояние), които не са хоспитализирани, се препоръчва антивирусно лечение с перорален или ентерално прилаган озелтамивир възможно най-скоро. Няма достатъчно данни за инхалаторен занамивир и интравенозен перамивир при пациенти с тежка грипна болест. Няма налични данни от клинични изпитвания за употреба на лечение с балоксавир при пациенти с тежка грипна болест.

Хората с по-висок риск от грипни усложнения, препоръчвани за антивирусно лечение

  • деца по-малки от 2 години; 1
  • възрастни 65 и повече години;
  • хора с хронична белодробна (включително астма), сърдечно-съдови (с изключение само на хипертония), бъбречни, чернодробни, хематологични (включително сърповидно-клетъчно заболяване) и метаболитни нарушения (включително захарен диабет) или неврологични и невроразвитие състояния (включително нарушения на мозъка, гръбначния стълб връв, периферен нерв и мускули, като церебрална парализа, епилепсия [нарушения в припадъка], инсулт, интелектуална недостатъчност, умерено до тежко забавяне на развитието, мускулна дистрофия или увреждане на гръбначния мозък);
  • хора с имуносупресия, включително причинени от лекарства или от ХИВ инфекция;
  • жени, които са бременни или след раждането (до 2 седмици след раждането);
  • хора по-млади от 19 години, които получават лекарства, съдържащи дълготраен аспирин или салицилат
  • Американски индианци / местни жители на Аляска;
  • хора, които са изключително затлъстели (т.е. индексът на телесна маса е равен или по-голям от 40); и
  • жители на старчески домове и други заведения за хронична грижа.

1 Въпреки че всички деца, по-малки от 5 години, се считат за по-висок риск от усложнения от грип, най-високият риск е за тези, които са по-млади от 2 години, с най-висока хоспитализация и смъртност сред бебета, по-малки от 6 месеца. Тъй като много деца с лека фебрилна респираторна болест може да имат други вирусни инфекции (напр. Респираторен синцитиален вирус, риновирус, парагрипен вирус или човешки метапневмовирус), знанието за други респираторни вируси, както и грипни вируси, циркулиращи в общността, е важно за решенията за лечение,

Съображения за лечение на пациенти, хоспитализирани с подозиран или потвърден грип

Лечението на пациенти с тежък грип (например тези, които се нуждаят от хоспитализация) представлява множество предизвикателства. Ефектът на специфични антивирусни стратегии при сериозен или животозастрашаващ грип не е установен от клинични изпитвания, проведени в подкрепа на лицензирането на оралтамивир през устата, инхалаторен занамивир, интравенозен перамивир или перорален балоксавир, тъй като тези проучвания са проведени предимно сред преди това здрави амбулатории с неусложнени заболявания, Не са провеждани рандомизирани, плацебо-контролирани клинични проучвания на инхибитори на невраминидаза за лечение на грип при хоспитализирани пациенти. Въпреки това, редица наблюдателни проучвания при хоспитализирани пациенти с грип са показали клинична полза от антивирусно лечение с инхибитор на невраминидаза, в сравнение с липса на лечение, особено когато е започнато в рамките на два дни от грипно заболяване, включително намаляване на продължителността на хоспитализация или риск от смърт (Hiba, 2011external icon; Ковчег, 2011 външна икона; Хсу, 2012 външна икона; Луи, външна икона 2013; Мутури, 2013 външна икона; Мутури, 2014 външна икона; Миякава, 2019 външна икона; Lytras, външна икона на 2019; Katzen, 2019; външна икона Reacher, 2019, външна икона). В допълнение, някои наблюдателни проучвания съобщават, че пероралното лечение с озелтамивир е започнало 4 и 5 дни след началото на заболяването при пациенти, хоспитализирани със заподозрян или потвърден грип, е свързано с по-нисък риск от тежки резултати (EH Lee, 2010 външна икона; N Lee, 2008 външна икона; N Lee, 2010external icon; Louie, 2012external icon; McGeer, 2007external icon; Siston, 2010external icon), въпреки че един доклад открива тази полза само при хоспитализирани възрастни пациенти в ICU (Muthuri, 2014external icon). Малък брой наблюдателни проучвания и един мета-анализ на наблюдателни изследвания на хоспитализирани грипни пациенти съобщават, че лечението с инхибитори на невраминидаза няма полза за оцеляване (Choi, 2017 External icon; Wolkewitz, 2016external icon; Heneghan, 2016external icon).

Следващите препоръки не представляват непременно одобрените от FDA употреби на антивирусни продукти, но се основават на публикувани наблюдателни проучвания и експертно мнение и подлежат на промяна, тъй като състоянието на развитие на изследваните продукти и епидемиологичните и вирусологичните особености на грипа се променят във времето.

  • За хоспитализирани пациенти със заподозрян или потвърден грип, се препоръчва възможно най-бързо започване на антивирусно лечение с перорален или ентерално прилаган озелтамивир. Антивирусното лечение може да бъде ефективно за намаляване на заболеваемостта и смъртността при хоспитализирани пациенти с грип, особено при възрастни, дори ако лечението е започнало повече от 48 часа след началото на заболяването.
  • Инхалаторният занамивир и пероралният балоксавир не се препоръчват поради липсата на данни при хоспитализирани пациенти с грип. Също така няма достатъчно данни за лечение на хоспитализирани пациенти с грип с интравенозен перамивир. В ход е рандомизирана клинична триалексална икона за лечение на грип с балоксавир при хоспитализирани пациенти на възраст 12 и повече години.
  • За пациенти с болест на долните дихателни пътища се предпочитат образци на долните дихателни пътища, като бронхоалвеоларна промивна течност или ендотрахеални аспирати; може да се събере орофарингеален (гърлен) тампон, ако не са налични долни дихателни образци. Тестването на образци на долните дихателни пътища може да открие грипни вируси, когато тестването на образци на горните дихателни пътища е отрицателно. Множество образци на дихателните пътища, събрани в различни дни, трябва да бъдат тествани, ако се подозира инфекция с грипен вирус, но не е поставена окончателна диагноза.
  • Оптималната продължителност и дозирането на антивирусно лечение са несигурни за тежък или сложен грип. Може да се наложи схемите на лечение да бъдат променени, за да се съобразят с клиничните обстоятелства. Например, клиничната преценка трябва да бъде ръководството относно необходимостта от удължаване на дневните схеми на лечение, по-дълги от 5 дни за пациенти, чието заболяване е продължително. Критично болните пациенти с дихателна недостатъчност могат да имат продължителна грипна вирусна репликация в долните дихателни пътища и може да се възползват от по-продължителната продължителност на лечението.

    • Клиничната преценка и вирусологичното изследване на пробите от долните дихателни пътища чрез реална транскрипция-полимеразна верижна реакция (RT-PCR) трябва да ръководят решения за обмисляне на схеми на лечение, по-дълги от 5 дни за хоспитализирани пациенти с грип с тежко и продължително заболяване.
    • Може да са необходими по-дълги схеми на лечение при имуносупресирани хора, които могат да имат продължителна грипна вирусна репликация. Такива пациенти са изложени на риск от поява на грипни вируси с намалена чувствителност или антивирусна резистентност по време или след антивирусно лечение.
    • Някои специалисти препоръчват по-висока доза оралтамивир за перорално или ентерално приложение (напр. 150 mg два пъти дневно при възрастни с нормална бъбречна функция) за лечение на грип при пациенти с имунокомпрометирани заболявания и при тежко болни хоспитализирани пациенти. Съобщава се обаче, че оралтамивирът през устата или с ентерално приложение се абсорбира адекватно при критично болни възрастни, със стандартни дози, произвеждащи терапевтични нива в кръвта (Ariano, 2010 външна икона), а наличните данни показват, че по-високото дозиране може да не осигури допълнителна клинична полза (Abdel-Ghafar, 2008 външна икона; Ariano, 2010 външна икона; Kumar, 2010 външна икона; Lee, 2013 външна икона; Южна Източна Азия Инфекциозна болест Клинична изследователска мрежа, 2013 външна икона). Проучванията показват, че експозицията на озелтамивир карбоксилат (активният метаболит на озелтамивир) е сходна между затлъстели и не затлъстели лица както за дози от 75 mg, така и за 150 mg, дадени два пъти дневно (Ariano, 2010external icon; Jittamala, 2014external icon; Pai, 2011external icon; Торн-Хъмфри, 2011 г. външна икона).
  • Ограничените данни показват, че озелтамивир, прилаган през устата или чрез оро / назо стомашна тръба, се абсорбира добре при критично болни пациенти с грип, включително тези, които получават продължителна бъбречна заместителна терапия, и / или върху екстракорпорална мембранна оксигенация (Ariano, 2010 външна икона; Eyler, 2012, външна икона; Eyler, 2012bexternal icon; Giraud, 2011external icon; Kromdijk, 2013 externalternal icon; Lemaitre, 2012external icon; Mulla, 2013external icon; Taylor, 2008external icon).
  • За пациенти, които не могат да понасят или абсорбират оралтамивир през устата или ентерално приложение поради съмнение или известен стомашен застой, малабсорбция или стомашно-чревно кървене, трябва да се обмисли употребата на венозен перамивир (Lee, 2017external icon; deJong, 2014external icon; Ison, 2014external icon; Ison, 2013 външна икона).

    В рандомизирано проучване за лечение на грип при хоспитализирани пациенти на възраст> 6 години, значима клинична полза не е доказана за интравенозен перамивир в доза от 600 mg веднъж дневно (10 mg / kg веднъж дневно при деца) в продължение на пет дни плюс стандарт на грижа в сравнение с плацебо плюс стандарт за грижа; въпреки това, перамивирът като цяло е безопасен и се понася добре (де Йонг, 2014 г. външна икона)

  • Възможно е някои грипни вируси да станат по-малко податливи или резистентни към озелтамивир и перамивир по време на антивирусно лечение с едно от тези лекарства и да останат податливи на занамивир; това се съобщава най-често за вируси на грип A (H1N1) pdm09 (Graitcer, 2011; Lackenby, 2011; Memoli, 2010; Nguyen, 2010; Nguyen, 2012) Появиха се също вируси на грип A (H1N1) pdm09, които са устойчиви на всички инхибитори на невраминидаза, включително занамивир, при силно имуносупресирани пациенти при продължително лечение с инхибитори на невраминидаза (Tamura, 2015external icon; L'Huillier, 2015 External icon). Резистентността и намалената чувствителност на грипните вируси към антивирусни лекарства също могат да възникнат спонтанно, без известна експозиция на антивирусни лекарства (Hurt, 2011external icon; Takashita, 2013external icon; Takashita, 2014external icon).
  • Ако хоспитализиран пациент, лекуван с озелтамивир или перамивир, проявява прогресиращи симптоми на долните дихателни пътища, трябва да се обмисли резистентният вирус. Въпреки това, клиницистите трябва да отбележат, че неуспехът да се подобри или клинично влоши по време на лечението с озелтамивир или перамивир е по-вероятно да бъде свързан с естествената история на остро увреждане на белите дробове и възпалителните увреждания или появата на други усложнения (напр. Бъбречна недостатъчност, септичен шок, вентилатор и др. свързана пневмония), отколкото до появата на резистентност към озелтамивир или перамивир. Тежко имуносупресирани хора (напр. Получатели на трансплантация на хематопоетични стволови клетки) са изложени на най-висок риск от поява на инфекция с грипни вируси, резистентни на озелтамивир и по време на или след лечение с озелтамивир и / или перамивир (Hurt, 2012external icon; Memoli, 2010external icon). Молекулярните анализи могат да открият генетични промени в грипните вируси, свързани с резистентност и намалена чувствителност към озелтамивир и перамивир. CDC грипният отдел е на разположение за консултация относно тест за антивирусна чувствителност, ако е необходимо. Информация за тестването на чувствителност към инхибиторите на невраминидаза и интерпретация на резултатите от тестовете за инхибиране на невраминидаза е достъпна на външната икона на уебсайта на СЗО.
  • Интравенозният занамивир е изпитван парентерално прилаган инхибитор на невраминидаза, който е бил наличен в миналото чрез записване в клинично изпитване или по искане на ново лекарство при спешни изследвания (EIND) на производителя. От сезон 2017-18 обаче интравенозният занамивир вече не е наличен в САЩ.
  • Внимателното внимание на управлението на вентилаторите и течностите и на превенцията и лечението на вторична бактериална пневмония (напр. S. pneumoniae, S. pyogenes и S. aureus, включително MRSA) също е от критично значение за тежко болни пациенти (Bautista, 2010 External icon; Finelli, 2008external icon; Hageman, 2006external icon; Harper, 2009pdf iconexternal icon; Mandell, 2007external icon; Mauad, 2010external icon; Shieh, 2010external icon).

Таблица 2. Препоръчителна дозировка и продължителност на противогрипните антивирусни лекарства за лечение или химиопрофилактика

Таблица 2. Препоръчителна дозировка и продължителност на противогрипните антивирусни лекарства за лечение или химиопрофилактика

Антивирусен агент употреба деца Възрастни
орално

Oseltamivir

лечение

(5 дни) 1

Ако е по-млад от 1 година 2:

3 mg / kg / доза два пъти дневно 3, 4 Ако 1 година или повече, дозата варира според теглото на детето: 15 kg или по-малко, дозата е 30 mg два пъти дневно

> 15 до 23 кг, дозата е 45 mg два пъти на ден

> 23 до 40 кг, дозата е 60 mg два пъти на ден

> 40 кг, дозата е 75 mg два пъти на ден

75 mg два пъти дневно
Химио- профилактика

(7 дни) 5

Ако детето е по-малко от 3 месеца, не се препоръчва употребата на озелтамивир за химиопрофилактика, освен ако ситуацията не бъде преценена като критична поради ограничените данни в тази възрастова група. Ако детето е на 3 месеца или е по-голямо от 1 год. 2 3 mg / kg / доза веднъж дневно 3 Ако 1 година или повече, дозата варира според теглото на детето: 15 kg или по-малко, дозата е 30 mg веднъж на ден

> 15 до 23 кг, дозата е 45 mg веднъж дневно

> 23 до 40 кг, дозата е 60 mg веднъж дневно

> 40 кг, дозата е 75 mg веднъж дневно

75 mg веднъж дневно
Вдишано

Занамивир 6

лечение

(5 дни)

10 mg (две 5 mg mg инхалации) два пъти дневно

(FDA одобрен и препоръчан за употреба при деца на 7 години или повече)

10 mg (две 5 mg mg инхалации) два пъти дневно
Химио- профилактика

(7 дни) 5

10 mg (две 5 mg mg инхалации) веднъж дневно

(FDA одобрен и препоръчан за употреба при деца на 5 години или повече)

10 mg (две 5 mg mg инхалации) веднъж дневно
венозно

Перамивир 7

лечение

(1 ден) 1

(От 2 до 12 години на възраст) Една доза от 12 mg / kg, максимум до 600 mg, чрез интравенозна инфузия за минимум 15 минути

(FDA одобрен и препоръчан за употреба при деца на 2 години или повече)

(13 години и повече) Една доза от 600 mg, чрез интравенозна инфузия за минимум 15 минути
Химиопрофилактика 8 Не се препоръчва N / A
Перорален балоксавир 9 лечение

(1 ден) 1

FDA одобрен и препоръчан за употреба при деца на 12 години или по-големи с тегло най-малко 40 кг. Вижте дозировката за възрастни. (12 години и повече) 40 до <80 кг: Една доза от 40 mg;

> 80 кг: Една доза от 80 mg 9

Химиопрофилактика 8 Не се препоръчва N / A

Съкращения: N / A = не е приложимо

1 Може да е необходима по-голяма продължителност на лечението при тежко болни пациенти.

2 Пероралният озелтамивир е одобрен от FDA за лечение на остър неусложнен грип в рамките на 2 дни от началото на заболяването с дозиране два пъти дневно при хора на 14 и повече години и за химиопрофилактика с дозиране веднъж дневно при хора на 1 година и повече. Въпреки че не е част от одобрените от FDA показания, употребата на перорален озелтамивир за лечение на грип при деца на възраст под 14 дни и за химиопрофилактика при кърмачета на възраст от 3 месеца до 1 година се препоръчва от CDC и Американската академия по педиатрия (Комисия по инфекциозни болести, 2018 г. външна икона).

3 Това е одобрената от FDA доза за перорално лечение с озелтамивир за деца на възраст 14 дни и по-големи и на възраст под 1 година и осигурява експозиция на озелтамивир при деца, подобна на тази, постигната с одобрената доза от 75 mg перорално два пъти дневно за възрастни, както е показано в две проучвания на фармакокинетиката на озелтамивир при деца (Kimberlin, 2013 [CASG 114], EU проучване WP22849, FDA Clinical Pharmacology Reviewexternal icon). Американската академия по педиатрия препоръча доза за лечение с озелтамивир 3, 5 mg / kg перорално два пъти дневно за бебета на възраст 9-11 месеца въз основа на данни, които показват, че за постигане на протокола е необходима по-висока доза от 3, 5 mg / kg. дефинирана целева експозиция за тази кохорта, както е дефинирана в проучването CASG 114 (Kimberlin, 2013 иконка). Не е известно дали тази по-висока доза ще подобри ефикасността или ще предотврати развитието на антивирусна резистентност. Няма доказателства обаче, че дозата от 3, 5 mg / kg е вредна или причинява повече нежелани събития при кърмачета от тази възрастова група.

4 Настоящите препоръки за дозиране на базата на тегло не са подходящи за недоносени деца. Преждевременните бебета могат да имат по-бавен клирънс на оралтамивир през устата поради незряла бъбречна функция, а дозите, препоръчани за доносени деца, могат да доведат до много високи концентрации на лекарства в тази възрастова група. CDC препоръчва дозиране, както е препоръчано и от Американската академия по педиатрия (Комитет по инфекциозни болести, 2018 г., външна икона): ограничени данни от Националния институт по алергични и инфекциозни болести за съвместна антивирусна проучвателна група дават основа за дозиране на недоносени деца, използващи постменструалната им възраст (гестационна възраст + хронологична възраст): 1, 0 mg / kg / доза, перорално, два пъти дневно, за тези 40 седмици след менструалната възраст.

5 See Special Considerations for Institutional Settings section below for details regarding duration of chemoprophylaxis for outbreaks in institutional settings.

6 Inhaled zanamivir is approved for treatment of acute uncomplicated influenza within 2 days of illness onset with twice-daily dosing in people 7 years and older, and for chemoprophylaxis with once-daily dosing in people 5 years and older.

7 Intravenous peramivir is approved for treatment of acute uncomplicated influenza within 2 days of illness onset with a single dose in people 2 years and older. Daily dosing for a minimum of 5 days was used in clinical trials of hospitalized patients with influenza (de Jong, 2014external icon, Ison, 2014external icon).

8 There are no data for use of peramivir or baloxavir for chemoprophylaxis of influenza.

9 Oral baloxavir marboxil is approved by the FDA for treatment of acute uncomplicated influenza within 2 days of illness onset in people 12 years and older who are otherwise healthy, or at high risk of developing influenza-related complications. (Baloxavir marboxil (Xofluza) pdf icon[package insert]external icon. US Food and Drug Administration website; 2019).Safety and efficacy in patients less than 12 years old or weighing less than 40 kg have not been established. Baloxavir marboxil should not be administered with dairy products, calcium-fortified beverages, polyvalent cation-containing laxatives, antacids or oral supplements (eg, calcium, iron, magnesium, selenium, or zinc); co-administration with polyvalent cation-containing products may decrease plasma concentrations of baloxavir which may reduce efficacy. There are no available published data from clinical trials for baloxavir treatment of influenza in patients who are pregnant, immunocompromised, have severe disease, or in hospitalized patients. A randomized clinical trialexternal icon of baloxavir treatment of influenza in hospitalized patients 12 years and older is in-progress.

Duration of Treatment or Chemoprophylaxis

  • Treatment: Recommended duration for antiviral treatment is 5 days for oral oseltamivir or inhaled zanamivir. For the treatment of uncomplicated influenza with intravenous peramivir or oral baloxavir, a single dose is recommended. Longer daily dosing (oral oseltamivir or intravenous peramivir) can be considered for patients who remain severely ill after 5 days of treatment.
  • Chemoprophylaxis: Recommended duration is 7 days (after last known exposure). For control of outbreaks in institutional settings (eg long-term care facilities for elderly people and children) and hospitals, CDC recommends antiviral chemoprophylaxis with oral oseltamivir or inhaled zanamivir for a minimum of 2 weeks and continuing up to 1 week after the last known case was identified. Antiviral chemoprophylaxis is recommended for all residents, including those who have received influenza vaccination. Baloxavir is not currently approved for chemoprophylaxis and is not recommended for chemoprophylaxis due to the lack of data.

химиопрофилактика

  • Annual influenza vaccinationpdf icon is the best way to prevent influenza because vaccination can be given well before influenza virus exposures occur and can provide safe and effective immunity throughout the influenza season.
  • Neuraminidase inhibitor antiviral medications are approximately 70% to 90% effective in preventing influenza against susceptible influenza viruses and are useful adjuncts to influenza vaccination.
  • CDC does not recommend widespread or routine use of antiviral medications for chemoprophylaxis except as one of multiple interventions to control institutional influenza outbreaks. Routine use of post-exposure chemoprophylaxis is not recommended; one reason for this is to avoid sub-therapeutic treatment dosing if infection is already established, although the possibility of whether antiviral resistant viruses could emerge is unknown.

    Clinicians may wish to also consult the antiviral chemoprophylaxis recommendations from the Infectious Diseases Society of America (Uyeki, 2019external icon)

  • In general, CDC does not recommend seasonal or pre-exposure antiviral chemoprophylaxis, but antiviral medications can be considered for chemoprophylaxis to prevent influenza in certain situations, such as the following examples:

    • Prevention of influenza in people at high risk of influenza complications during the first two weeks following vaccination after exposure to a person with influenza.
    • Prevention for people at high risk for complications from influenza who cannot receive influenza vaccine due to a contraindication after exposure to a person with influenza.
    • Prevention for people with severe immune deficiencies or others who might not respond to influenza vaccination, such as people receiving immunosuppressive medications, after exposure to a person with influenza.
    • Patients receiving antiviral chemoprophylaxis should be encouraged to seek medical evaluation as soon as they develop a febrile respiratory illness that might indicate influenza.
  • An emphasis on close monitoring and early initiation of antiviral treatment if fever and/or respiratory symptoms develop is an alternative to chemoprophylaxis after a suspected exposure for some people.
  • To be effective as chemoprophylaxis, an antiviral medication must be taken each day for the duration of potential exposure to a person with influenza and continued for 7 days after the last known exposure. For people taking antiviral chemoprophylaxis after inactivated influenza vaccination, the recommended duration is until immunity after vaccination develops (antibody development after vaccination takes about two weeks in adults and can take longer in children depending on age and vaccination history).
  • Antiviral chemoprophylaxis generally is not recommended if more than 48 hours have elapsed since the first exposure to a person with influenza.
  • Patients receiving antiviral chemoprophylaxis should be encouraged to seek medical evaluation as soon as they develop a febrile respiratory illness that might indicate influenza.

Dosing in Adult Patients with Renal Impairment

Dose adjustment of oseltamivir is recommended for patients with creatinine clearance between 10 and 60 mL/min and patients with end-stage renal disease (ESRD) undergoing hemodialysis or continuous peritoneal dialysis receiving oseltamivir for the treatment or chemoprophylaxis of influenza. Oseltamivir is not recommended for patients with ESRD not undergoing dialysis. The recommended doses are detailed in Table 3; duration of treatment and chemoprophylaxis is the same as recommended for patients with normal renal function. The dose of intravenous peramivir should be reduced for patients with baseline creatinine clearance below 50 mL/min (see Table 3).

No dose adjustment is recommended for inhaled zanamivir for a 5-day course of treatment for patients with renal impairment. Pharmacokinetic analysis did not identify a clinically meaningful effect of renal function on the pharmacokinetics of baloxavir in patients with creatinine clearance 50 mL/min and above. The effects of severe renal impairment on the pharmacokinetics of baloxavir marboxil or its active metabolite, baloxavir, have not been evaluated.

Table 3. Recommended Oseltamivir and Peramivir Dose Adjustments for Treatment or Chemoprophylaxis of Influenza in Adult Patients with Renal Impairment or End Stage Renal Disease (ESRD) on Dialysis*

Creatinine Clearance Recommended Treatment Regimen Recommended Chemoprophylaxis Regimen
Oral oseltamivir 1 Creatinine clearance 61 to 90 mL/min 75 mg twice a day 75 mg once daily
Creatinine clearance 31 to 60 mL/min 30 mg twice a day 30 mg once daily
Creatinine clearance 11 to 30 mL/min 30 mg once daily 30 mg every other day
ESRD Patients on Hemodialysis

Creatinine clearance ≤10 mL/min

30 mg after every hemodialysis cycle. Treatment duration not to exceed 5 days 2 30 mg after alternate hemodialysis cycles 3
ESRD Patients on Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis 4 Creatinine clearance ≤10 mL/min A single 30 mg dose administered immediately after a dialysis exchange 30 mg once weekly immediately after dialysis exchange
Intravenous Peramivir (single dose) 5 Creatinine clearance ≥50 mL/min 600 mg N / A
Creatinine clearance 30 to 49 mL/min 200 mg N / A
Creatinine clearance 10 to 29 mL/min 100 mg N / A
ESRD Patients on Hemodialysis Dose administered after dialysis at a dose adjusted based on creatinine clearance

* From package inserts for oseltamivir and peramivir; see FDA Influenza (Flu) Antiviral Drugs and Related Informationexternal icon.

Abbreviations: N/A = not applicable

1 Renal dosing of oseltamivir is not available in the package insertexternal icon for pediatric patients. However, these tables may be useful for children who qualify for adult doses based on weight >40 kg.

2 Assuming 3 hemodialysis sessions are performed in the 5- day period. Treatment can be initiated immediately if influenza symptoms develop during the 48 hours between hemodialysis sessions; however, the post-hemodialysis dose should still be administered independently of time of administration of the initial dose.

3 An initial dose can be administered prior to the start of dialysis.

4 Data derived from studies in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) patients.

5 Renal dosing from peramivir package insertexternal icon is available for pediatric patients: Creatinine clearance ≥50 mL/min: 12 mg/kg (up to maximum dose of 600 mg); Creatinine clearance 30 to 49 mL/min: 4 mg/kg; Creatinine clearance 10 to 29 mL/min: 2 mg/kg.

Нежелани събития

  • When considering use of influenza antiviral medications, clinicians must consider the patient's age, weight and renal function; presence of other medical conditions; indications for use (ie, chemoprophylaxis or therapy); and the potential for interaction with other medications.
  • RCTs and meta-analyses of RCTs have indicated that gastrointestinal symptoms such as nausea and vomiting are increased with oral oseltamivir compared with placebo; these adverse events may be less likely when taken with food (Aoki, 2003external icon).
  • For more information on safety, effectiveness and dosing for oral oseltamivir, inhaled zanamivir, intravenous peramivir, or oral baloxavir, visit Antiviral Drugs or consult the package inserts.

Взаимодействия с лекарства

  • Co-administration of baloxavir with polyvalent cation-containing products may decrease plasma concentrations of baloxavir which may reduce efficacy. Avoid co-administration of baloxavir with polyvalent cation-containing laxatives, antacids, or oral supplements (eg, calcium, iron, magnesium, selenium, or zinc).
  • Concurrent administration of antiviral drugs with intranasal live attenuated influenza vaccine (LAIV) may inhibit viral replication of LAIV and thereby decrease the effectiveness of LAIV vaccination. Use of LAIV should be avoided within 2 weeks before or 48 hours after administration of influenza antiviral drugs, unless medically indicated.

For more information, visit the Seasonal Influenza (Flu) site, email CDC-INFO, or call CDC at 800-CDC-INFO (English and Spanish) or 888-232-6348 (TTY).

Top of Page Resources

Child being examined by doctor
Child being examined by doctor

Diagnostic Testing for Influenza

More information for clinicians on influenza diagnostic testing is available.

| Повече ▼

FluView weekly report banner
FluView weekly report banner

Information on Influenza Activity

Clinicians should contact their local or state health department for information about current local flu activity. CDC's FluView report gives Information regarding national flu activity weekly during the flu season.

| Повече ▼

Препратки
Препратки

Препратки

A more complete list of influenza antiviral references is available.

Популярни по теми