CDC публикува доклад за последните инциденти в лабораторията

2023 Автор: Stephanie Arnold | [email protected]. Последно модифициран: 2023-08-03 12:44

За незабавно издаване: сряда, 4 февруари 2015 г.

Контакт: Връзки с медиите, (404) 639-3286

Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) приключиха вътрешно разследване на инцидент, станал през декември в лабораторията за вируса на Ебола на агенцията, в резултат на което няма заболяване и е малко вероятно да е имало излагане на жив вирус на Ебола. Разследването на CDC установи, че този лабораторен инцидент е възникнал поради две основни причини, свързани с неадекватни защитни мерки: 1) липса на писмен план за проучване, одобрен от ръководител; и 2) работен процес на план за проучване, който не е проектиран достатъчно, за да сведе до минимум възможността човешката грешка да доведе до потенциална експозиция. CDC вече беше предприел много стъпки за подобряване на безопасността и ще предприеме допълнителни стъпки в резултат на този преглед.

През декември CDC съобщи, че малко количество материал от експеримент, който е част от проучване за вируса на Ебола, е безопасно транспортиран от одобрена от избран агент BSL-4 лаборатория до одобрена от избран агент BSL-2 лаборатория и може да има съдържа жив вирус. Материалът, погрешно пренесен по време на процедурите за това изследване, е бил върху запечатана плака, но не е трябвало да бъде преместен от лабораторията BSL-4 в лабораторията BSL-2. Изследването включваше учени, поставящи идентични проби за орални тампони от морски свинчета в две групи епруветки - един комплект епруветки за изследвания на живи вируси и един комплект епруветки за изследвания с инактивиран материал. Тръбите бяха идентични по марка и размер и се различаваха само по цветни капачки и етикети. Използвани са подходящи и одобрени процедури за инактивиране, в съответствие с наскоро внесени подобрения в лабораторната безопасност. За съжаление обаче, човешка грешка доведе до поставянето на тампоните в епруветки по такъв начин, че друг техник погрешно транспортира грешните образци до лабораторията BSL-2.

Докладът също така описва две предишни препоръки, които все още не са изпълнени изцяло в тази лаборатория, които потенциално биха могли да намалят вероятността от този инцидент: 1) инсталиране на система за камера за вторична проверка на критични контролни точки за безопасност; и 2) правилно използване на задължителен формуляр на сертификат за трансфер на материали (MTC) за материали, извадени от лабораториите за високо съдържание на CDC, за да се понижат лаборатории за ниво на биологична безопасност, включително вътрешни трансфери.

Разследването на CDC установи, че са предприети незабавни стъпки за свеждане до минимум на риска за служителите в лабораторията на CDC и че този инцидент е докладван своевременно на съответните органи. В допълнение, включената BSL-4 лаборатория е спряла трансфери извън лабораторията, докато не бъде завършен пълен преглед на инцидента и започват подходящи подобрения. В момента CDC инсталира системите на камерата в лабораторията BSL-4 и предоставя ясни инструкции за предвидената употреба на формуляра MTC преди възобновяване на пълните BSL-4 операции.

Лабораторният техник, който работи директно с пробите в лабораторията BSL-2, завърши 21 дни на пряко активно наблюдение и не съобщава за заболяване, което да е в съответствие с Ебола. Агенцията извърши допълнителни лабораторни изследвания върху тампони, взети през работните дни преди и след инцидента, което установи, че е малко вероятно екземплярите, прехвърлени в лабораторията BSL-2, да съдържат жив вирус на Ебола. Въпреки че проучванията определят, че няма риск за безопасността за служителите на CDC или обществеността, CDC ще осигури непрекъснати подобрения, за да защити безопасността на персонала на CDC и на широката общност.

Сред стъпките, които CDC предприема или е предприел за справяне с този инцидент:

• Подобрете стандартните оперативни процедури за материали, предназначени за инактивиране и изваждане от лаборатории, за да се гарантира това

  • Всички материали са в стандартни, подходящо етикетирани, лесно различими тръби.
  • Използват се множество, излишни визуални предпазни мерки.
• Уверете се, че учените за CDC имат пълно разбиране на препоръчаните по-рано подобрения в лабораторната безопасност, включително изискваното използване на формуляра MTC, и че те ги прилагат.
• Работете с учени от CDC от лаборатории с високо съдържание на херметизация, за да създадете система за партньорски преглед на писмени планове за изследвания, за да насърчите критичното мислене как да оптимизирате работните процеси в протоколите и да сведете до минимум грешките.

Въпреки че инцидентът, описан в този доклад, подчертава необходимостта от непрекъснато подобряване на практиките за лабораторна безопасност в цялата агенция, CDC постигна напредък в тази област през последните няколко месеца. Примерите включват:

• Създаден и наемащ нова длъжност, асоциираният директор по лабораторни науки и безопасност, отговорен за осигуряването на ръководство и отчетност в рамките на агенцията за лабораторните науки, безопасността и качеството.
• Работи с екипа на лабораторията и ръководството на лабораторията за идентифициране на други мерки за подобряване на безопасността, включително разширяване на обучението по биобезопасност и подобрения в изследователските стандарти и протоколи.
• Проведе инвентаризация на всички съхранявани биологични материали.
• Създаден е работна група за безопасност на лабораториите в рамките на Консултативния комитет към директора, съставена от експерти в областта на биобезопасността и свързаните с нея области, които да преглеждат и дават принос в коригиращи действия и предпазни мерки във всички лаборатории на CDC.

Ръководителите на CDC изразиха своето разочарование и многократно подчертават важността на минимизиране на всеки потенциален риск за персонала. Усилията на CDC за подобряване на лабораторната безопасност са от съществено значение - като безопасността на служителите е най-важен приоритет. Експертизата и знанията от световна класа, които учените за CDC носят в лабораторната работа, са жизненоважни и макар лабораторната работа винаги да носи известен риск, тя е от съществено значение за спасяването на живота и предотвратяването на болести. CDC се ангажира с постоянни усилия за идентифициране и прилагане на системи и процедури, които ще позволят на агенцията да осигурява максимална защита на лабораторния персонал и на широката общност, като същевременно провежда своята критична лабораторна работа.