Logo bg.centerdiseasecondtrol.com

Група A Strep - Остра ревматична треска - За клиницистите - ГАЗ

Съдържание:

Група A Strep - Остра ревматична треска - За клиницистите - ГАЗ
Група A Strep - Остра ревматична треска - За клиницистите - ГАЗ

Видео: Група A Strep - Остра ревматична треска - За клиницистите - ГАЗ

Видео: Група A Strep - Остра ревматична треска - За клиницистите - ГАЗ
Видео: СКРИНИНГ и НИПТ. Делать ли СКРИНИНГ, если СДЕЛАН НИПТ? Отвечает доктор Гузов И.И. 2023, Март
Anonim
  • етиология
  • Клинични характеристики
  • Рискови фактори
  • Диагностика и тестване
  • лечение
  • Прогноза и усложнения
  • Предотвратяване
  • Епидемиология и надзор
  • Препратки

Острата ревматична треска е забавена секела на фарингит поради Streptococcus pyogenes, които се наричат също стрептокок от група А или стрептокок от група А. Етиологията, клиничните особености, възможностите за диагностика и лечение, прогнозата и усложненията и превенцията са описани по-долу.

етиология

Острата ревматична треска е негнойна, забавена секела на фарингит поради S. pyogenes. Точният процес на заболяване не е напълно известен. Заболяването обаче отчасти се дължи на автоимунен отговор на инфекцията с S. pyogenes, включващ множество органични системи. Органичните системи, които участват, обикновено включват сърцето, ставите и централната нервна система. Стрептококовият фарингит обикновено предхожда появата на остра ревматична треска от 1 до 5 седмици. 1

S. pyogenes са грам-положителни коки, които растат във вериги (виж фигура 1). Те проявяват β-хемолиза (пълна хемолиза), когато се отглеждат върху плочи с кръвен агар. Те принадлежат към група А в класификационната система на Lancefield за β-хемолитичен стрептокок и поради това се наричат стрептококи от група А.

Тази илюстрация изобразява фотомикрографски изглед на бактериите Streptococcus pyogenes
Тази илюстрация изобразява фотомикрографски изглед на бактериите Streptococcus pyogenes

Фигура 1. Streptococcus pyogenes (група A Streptococcus) върху грам петно. Източник: Обществена здравна библиотека, CDC

Клинични характеристики

Острата ревматична треска обикновено се характеризира с треска и засяга множество органични системи.

Сърдечносъдова система

Кардитът е основната сърдечна проява на остра ревматична треска, среща се в 50% до 70% от първите епизоди и е свързан с валвулит. Клиничните признаци на кардит включват кардиомегалия, ново настъпване на сърдечен шум (обикновено с митрална или аортна клапна болест), перикардна триене, перикарден излив и застойна сърдечна недостатъчност. Освен това при електрокардиография може да се види удължен PR интервал.

Може да присъства и субклиничен кардит. В тези случаи класическите мърмори може да не се оценят при физикален преглед, а клапната болест се открива единствено чрез ехокардиография / доплеров изследвания. 2, 3 Кардитът е единственото проявление, което може да доведе до дългосрочна инвалидност или смърт.

Мускулно-скелетна система

Полиартритът е основната мускулно-скелетна проява. Артритът обикновено е мигриращ и включва следните големи стави: лакти, китки, колене и глезени. Съвместното участие може да варира от обща артралгия до болезнен, възпалителен артрит.

Цялостна система

Подкожните възли и еритемният маргинатум са двете основни кожни прояви. Подкожните възли са твърди, безболезнени, с променлив размер (обикновено между диаметър от няколко милиметра до 2 сантиметра) и обикновено се намират върху повърхности на ставни разширители. Възлите най-често присъстват при пациенти с кардит.

Erythema marginatum е еритематозна, без сърбеж, не болезнена макулна лезия на багажника или проксималните крайници. Лезиите са преходни и са склонни да се простират навън с централно прочистване и често се описват като серпигинозни.

Централна нервна система

Хорея, наричана още хорея на Сиденхам или танц на Свети Вит, е основната проява на централната нервна система. Хорея е неврологично разстройство, характеризиращо се с резки, безцелни, неритмични, неволни движения, които често са свързани с мускулна слабост и емоционална лабилност. Хорея често се появява след другите прояви на остра ревматична треска. Той също може да се прояви като единствена проява на остра ревматична треска. 1, 4

Рискови фактори

Неадекватното или липсата на антибиотично лечение на стрептококов фарингит увеличава риска някой да развие остра ревматична треска. При приблизително една трета от пациентите острата ревматична треска следва субклинични стрептококови инфекции или инфекции, за които не е потърсена медицинска помощ. 1

Хората с анамнеза за остра ревматична треска имат повишен риск от рецидив с последващи стрептококови фарингиални инфекции. 1, 5 Рискът от рецидив след стрептококова инфекция е най-висок през първите няколко години след първоначалната атака и след това намалява.

Честотата на остра ревматична треска е най-висока при деца на възраст между 5 и 15 години. Острата ревматична треска е много рядка при деца на 3-годишна възраст и по-млади в Съединените щати. Острата ревматична треска от първо начало е рядка при възрастни, въпреки че рецидивите могат да се появят през зряла възраст. 5, 6

Препълването, като например в училищата, военните казарми и детските центрове, увеличава риска от разпространение на стрептокок от група А и по този начин увеличава риска от развитие на остра ревматична треска.

Диагностика и тестване

Диференциалната диагноза на острата ревматична треска е широка поради различните симптоми на заболяването. Диференциалната диагноза може да включва, но не се ограничава до: ревматоиден артрит, ювенилен идиопатичен артрит, септичен артрит, системен лупус еритематозус, серумна болест, лаймска болест, инфекциозен ендокардит, вирусен миокардит, хенох-Шонлейн пурпура, подагра, саркоидоза, левкемия, левкемия заболяване. 1

Няма окончателен диагностичен тест за остра ревматична треска. Трябва да се постави клинична диагноза на остра ревматична треска, използвайки критериите на Джоунс. Преработената версия на критериите за Джоунс, одобрена от Американската сърдечна асоциация за 2015 г., сега включва добавянето на субклиничен кардит като основен критерий и стратификация на основните и дребни критерии, основани на епидемиологичен риск (напр. Популации с нисък, умерен или висок риск). 2

Диагностика на начална остра ревматична болест

Наличието на 2 основни прояви или 1 основни и 2 незначителни прояви (виж по-долу) показва висока вероятност от първоначално заболяване на остра ревматична треска при всяка рискова група. Повече от една ставна и повече от една сърдечна проява могат да бъдат класифицирани само като един основен или един малък критерий, а не и двата. Например, ако има данни за кардит (основен критерий), удълженият PR интервал също не трябва да се счита за незначителни критерии. По същия начин, ако има данни за артрит (основен критерий), тогава артралгията също не трябва да се счита за незначителни критерии.

В повечето случаи също трябва да има данни за предшестваща стрептококова инфекция от група А. 2 Доказателства в подкрепа на стрептококова инфекция от група А включват:

  • Положителна култура на гърлото или бърз тест за стрептококов антиген
  • Повишен или повишаващ се титър на стрептококови антитела

Най-горе на страницата

Таблица: Ревизирани критерии на Джоунс за диагностициране на остра ревматична треска

Част А. За всички групи пациенти с данни за предшестваща стрептококова инфекция от група А
Диагноза: Начална ARF 2 основни прояви или 1 основна плюс 2 незначителни прояви
Диагноза: повтарящ се ARF 2 големи прояви или 1 основна плюс 2 незначителни прояви или 3 незначителни прояви
Популации с нисък риск * Средни и високорискови популации *
Част Б. Основни прояви кардит

Клинична и / или субклинична

артрит

Само полиартрит

хорея

Еритема маргинатум

Подкожни възли

кардит

Клинична и / или субклинична

артрит

  • Моноартрит или полиартрит
  • Полиартралгия (ако са изключени други причини)

хорея

Еритема маргинатум

Подкожни възли

Част В. Незначителни прояви Polyarthralgia

Треска (≥38, 5 o C)

Повишени реагенти на остра фаза (ESR ≥ 60 mm през първия час и / или CRP ≥3, 0 mg / dl)

Продължителен PR интервал за електрокардиография, след отчитане на възрастовата променливост (освен ако кардитът не е основен критерий)

Monoarthralgia

Треска (≥38 o C)

Повишени реагенти на остра фаза (СУЕ ≥30 mm / час и / или CRP> 3.0 mg / dl)

Продължителен PR интервал за електрокардиография, след отчитане на възрастовата променливост (освен ако кардитът не е основен критерий)

ARF = остра ревматична треска; ESR = скорост на утаяване на еритроцитите; CRP = С-реактивен протеин; mm = милиметри; mg / dl = милиграма на децилитър

* Нискорисковата популация се определя като честота на остра ревматична треска при <2 на 100 000 деца в училищна възраст или преобладаване на всички възрастови ревматични сърдечни заболявания от ≤1 на 1000 население годишно. Тези, които не са включени в популацията с нисък риск, се определят като умерен или висок риск в зависимост от референтната им популация.

Освен това сега се препоръчва рутинна ехокардиография / доплер за всички потвърдени или подозирани случаи на остра ревматична треска, независимо от наличието или отсъствието на шум при физикален преглед. 2 Сърдечен шум без ехокардиографски данни за кардит и други клинични признаци или симптоми може да изключи наличието на ревматичен кардит. 2

В някои случаи може да се постави предполагаема диагноза на остра ревматична треска, без да се изпълняват критериите на Джоунс. Например, когато липсват клинични доказателства в области с висока честота на остра ревматична треска, трябва да се използва клинична преценка относно подходящата диагноза и използването на антибиотична профилактика. 2 В допълнение, острата ревматична треска може да се разглежда в случаи на хорея и индолентен, хроничен кардит, въпреки липсата на лаборатория за стрептококова група А или изпълнение на критериите на Джоунс. 2

Диагностика на рецидивираща болест

Хората с анамнеза за ревматично сърдечно заболяване или предходен епизод на остра ревматична треска са изложени на повишен риск от рецидиви на остра ревматична треска. При тези индивиди предполагаема диагноза за рецидив може да се постави при наличието на документирана стрептококова инфекция от група А с: а) 2 основни прояви, б) 1 основни и 2 незначителни прояви или в) 3 незначителни прояви. 2 (Вижте таблицата по-горе за допълнителни подробности.) Ако се разчита на наличието на 3 незначителни прояви, диагнозата на повтаряща се остра ревматична треска трябва да се поставя само ако са изключени други по-вероятни причини.

лечение

Пациентите с остра ревматична треска трябва да започнат терапия за симптоматично лечение на остра ревматична треска, включително салицилати и противовъзпалителни лекарства за облекчаване на възпалението и намаляване на треската, както и за лечение на сърдечна недостатъчност. Тези пациенти трябва също така да бъдат стартирани на антибиотици за лечение на стрептофарингит от група А, независимо от наличието или отсъствието на фарингит към момента на поставяне на диагнозата, за да се изкорени всякакви остатъчни стрептококи от група А. 5

Прогноза и усложнения

Ревматичната болест на сърцето е най-важната дългосрочна последица от остра ревматична треска поради способността й да причинява увреждане или смърт. 1 Нелекуваната ревматична треска повишава риска на човек от повтарящи се пристъпи и влошава прогнозата. Прогнозата е свързана с предотвратяване на повтарящи се пристъпи, степента на сърдечно увреждане на клапната система и степента на цялостно сърдечно засягане. Сърдечните усложнения могат да варират по тежест и включват, но не се ограничават до, перикардит, ендокардит, аритмии, клапно увреждане и застойна сърдечна недостатъчност.

Предотвратяване

Диагнозата и адекватното антибиотично лечение на стрептофарингит от група А е основното средство за предотвратяване на остра ревматична треска. Въпреки това, при около една трета от пациентите острата ревматична треска следва субклинични стрептококови инфекции или инфекции, за които не е потърсена медицинска помощ. 1

Вторичната профилактика на ревматична треска изисква антибиотична профилактика, за да се намали вероятността от повтарящи се пристъпи при лица с анамнеза за остра ревматична треска. Тъй като острата ревматична треска често се появява с последващи стрептофарингитни инфекции от група А, продължителността на профилактиката трябва да бъде индивидуално пригодена, но обикновено е показана поне до 21-годишна възраст. Профилактиката обикновено включва интрамускулна инжекция на бензатин пеницилин на всеки 4 седмици или перорален пеницилин V два пъти дневно. Сулфадиазин или перорални макролиди могат да се приемат всеки ден от хора, които са алергични към пеницилин. 5, 7 Настоящите насоки на Американската сърдечна асоциация вече не препоръчват профилактика на бактериален ендокардит за пациенти с ревматично сърдечно заболяване, освен ако пациентът няма протезен клапан. 8

Разпространението на стрептококова инфекция от група А може да бъде намалено чрез добра хигиена на ръцете, особено след кашлица и кихане и преди приготвяне на храни или ядене, и дихателен етикет (напр. Покриване на кашлица или кихане). Лечението на заразен човек с антибиотик за 24 часа или по-дълго елиминира способността им да предават бактериите. По този начин, хората със стрепен фарингит от група А трябва да стоят вкъщи от работа, училище или детска градина до афебрилни и най-малко 24 часа след започване на подходяща антибиотична терапия.

Епидемиология и надзор

Честотата на остра ревматична треска намалява значително в развития свят през миналия век и сега е значително по-рядко срещана в Съединените щати в сравнение с по-слабо развитите страни. 9 В световен мащаб обаче ревматичната болест на сърцето остава съществена причина за сърдечно-съдови заболявания.

Глобални оценки на тежестта на болестта:

  • 470 000 нови случая на остра ревматична треска всяка година 10
  • 282 000 нови случая на ревматично сърдечно заболяване всяка година 10
  • Приблизително 30 милиона души живеят с ревматична болест на сърцето 11
  • 305 000 души умират всяка година от ревматична сърдечна болест или нейните усложнения 11

Годишната национална честота на остра ревматична треска в Съединените щати е до голяма степен неизвестна, тъй като тя вече не е болест, подлежаща на оповестяване в национален мащаб; въпреки това има вероятност от значително регионално изменение. Например Хаваите и Американската Самоа имат по-високи годишни проценти на заболеваемост от континенталните Съединени щати и могат да достигнат 1, 1 до 1, 5 случая на 1000 души население. 12, 13 Процентът в Тенеси се оценява на 0, 6 случая на 100 000 население през 1977-1981 г. 14 Процентът в Юта, държава с история на появата на остра ревматична треска през 80-те години на миналия век, се оценява на 3, 7 случая на 100 000 население. 15 Данните за хоспитализация сочат, че азиатските / тихоокеанските острови, испаноядците, чернокожите и индианците са по-склонни да бъдат хоспитализирани за остра ревматична треска в сравнение с белите лица. 16

Препратки

  1. Шулман СТ, Бисно АЛ. Неподходящи постстрептококови последствия: Ревматична треска и гломерулонефрит. В Bennett J, Dolin R, Blaser M, редактори. Принципи и практика на инфекциозните болести на Мандел, Дъглас и Бенет. Филаделфия (Пенсилвания): Elsevier. 2015; 2: 2300-9.
  2. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al. Преглед на критериите на Джоунс за диагнозата на остра ревматична треска в ерата на доплеровата ехокардиография: научно изявление на Американската сърдечна асоциация Външни. Тираж. 2015; 131: 1806.
  3. Reményi B, Wilson N, Steer A и др. Критерии на Световната сърдечна федерация за ехокардиографска диагностика на ревматична сърдечна болест - Наръчник, основан на доказателства. Нат Рев Кардиол. 2012; 9 (5): 297-309.
  4. Насоки за диагностициране на ревматична треска. Критерии на Джоунс, актуализация от 1992 г. Специална писмена група на комисията по ревматична треска, ендокардит и болест на Кавасаки на Съвета по сърдечно-съдови заболявания при младите от Американската сърдечна асоциация. JAMA. 1992; 268 (15): 2069-73. Грешка в: JAMA. 1993; 269 (4): 476.
  5. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al. Предотвратяване на ревматична треска и диагностика и лечение на остър стрептококов фарингит: Научно изявление на Американската сърдечна асоциация Ревматична треска, ендокардит и болест на Кавасаки към Съвета по сърдечно-съдови заболявания при младите, Интердисциплинарния съвет по функционална геномика и транслационна биология, и Интердисциплинарния съвет за изследване на качеството на грижите и резултатите: одобрен от Американската академия по педиатрия. Тираж. 2009; 119 (11): 1541-51.
  6. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al. Ръководство за клиничната практика за диагностика и управление на стрептококов фарингит от група A: актуализация за 2012 г. от Обществото за инфекциозни болести на Америка. Clin Infect Dis. 2012; 55 (10): 1279-82.
  7. Комисия по инфекциозни заболявания. Група А стрептококови инфекции Външни. В Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, редактори. 30-то изд. Червена книга: Доклад за 2015 г. на комисията по инфекциозни заболявания. Elk Grove Village (IL): Американска академия по педиатрия; 2015: 732-7.
  8. Wilson W, Taubert K, Gewitz M et al. Превенция на инфекциозния ендокардит: Насоки на Американската сърдечна асоциация: Ръководство от Американската сърдечна асоциация Ревматична треска, ендокардит и Комитет по болести на Кавасаки, Съвет по сърдечно-съдови заболявания при младите и Съветът по клинична кардиология, Съвет по сърдечно-съдова хирургия и анестезия и Международната работна група за изследване на качеството и грижите и резултатите. Тираж. 2007; 116: 1736-54.
  9. Carapetis JR, McDonald M, Wilson NJ. Остра ревматична треска Външни. Ланцет. 2005; 366 (9480): 155-68.
  10. Carapetis JR. Настоящите доказателства за тежестта на стрептококови заболявания от група А Външни. Световна здравна организация. Женева. 2005 година.
  11. Сътрудническа мрежа за глобално бреме на болестите. Резултати от проучването за глобална тежест от болести 2016 (GBD 2016). Сиатъл, САЩ: Институт за здравни показатели и оценка (IHME), 2017 г., достъпен на адрес http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-toolExternal (достъп до 20 март 2018 г.).
  12. Erdem G, Mizumoto C, Esaki D, et al. Група А стрептококови изолати временно свързани с остра ревматична треска на Хавай: Разлики от континенталните Съединени щати Външни. Clin Infect Dis. 2007; 45: e20-4.
  13. Beaudoin A, Edison L, Introcaso CE, Goh L, Marrone J, Mejia A, Van Beneden C. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015; 64 (20), 555-8.
  14. Земя МА, Бисно АЛ. Остра ревматична треска: Изчезващо заболяване в предградията Външно. JAMA. 1983; 249 (7): 895-98.
  15. Stockmann C, Ampofo K, Hersh AL, et al. Развиващи се епидемиологични характеристики на инвазивна стрептококова болест от група А в Юта, 2002–2010 г. Външно. Clin Infect Dis. 2012; 55 (4): 479-87.
  16. Miyake CY, Gauvreau K, Tani LY, Sundel RP, Newburger JW. Характеристики на децата, изписани от болници в Съединените щати през 2000 г. с диагнозата остра ревматична треска Външни. Педиатрия. 2007; 120 (3): 503-8.

Популярни по теми