За клиници: Некротизиращ фасциит тип II

Некротизиращият фасциит е бързо прогресираща инфекция, която унищожава дълбоки меки тъкани, включително мускулна фасция и надвиснала подкожна мастна тъкан. Множество видове бактерии могат да причинят некротизиращ фасциит. Тази страница се фокусира върху некротизиращ фасциит тип II, при който Streptococcus pyogenes е изолиран самостоятелно или в комбинация с друг вид

На тази страница

• етиология
• Клинични характеристики
• трансмисия
• Рискови фактори
• Диагностика и тестване
• лечение
• Прогноза и усложнения
• Предотвратяване
• Епидемиология и надзор
• ресурси

етиология

Некротизиращ фасциит тип II, известен като хемолитичен стрептококов гангрена, се характеризира с изолиране на S. pyogenes със или без други бактериални видове. Staphylococcus aureus е най-често срещаният вид, открит при случаи на коинфекция. ¹

S. pyogenes са грам-положителни коки, които растат във вериги (виж фигура 1). Те проявяват β-хемолиза (пълна хемолиза), когато се отглеждат върху плочи с кръвен агар. Те принадлежат към група А в класификационната система на Lancefield за β-хемолитичен стрептокок. По този начин тези бактерии се наричат стрептокок от група А или стрептокок от група А.

Стрептококовият некротизиращ фасциит е рядка инфекция, която обикновено се появява след травма, понякога лека или неясна травма и операция. ² Некротизиращият фасциит може да се прояви и като суперинфекция, усложняваща варицелните лезии. ³

Фигура 1. Streptococcus pyogenes (група A Streptococcus) върху грам петно. Източник: Обществена здравна библиотека, CDC

Клинични характеристики

Некротизиращият фасциит може да засегне всяка част от тялото, но най-често засяга крайниците, особено краката. Некротизиращият фасциит започва с болка в засегнатата област, придружена от следните признаци:

• подуване
• еритема
• нежност
• топлина

Опитът с болка от пациента обикновено не е пропорционален на признаците на локалната кожна инфекция. ³ Лекуващите клиницисти често подценяват степента на заразена тъкан поради: ³

• Разпространява се в подкожната тъкан с относително щадяне на надлежащата кожа
• Липса на лимфаденит и лимфангит

Подуването прогресира до остър мозъчен оток и след това до тъмночервена индукция. В рамките на 24 до 48 часа, надлежащата кожа може да се затъмни, което показва, че малки съдове в дермалната папила са тромбозирани. ³ Развива се и кожна исхемия. ³ Були образуват и се пълнят със сламено оцветена течност, която прогресивно се превръща в хеморагична течност. Засегнатите тъкани прогресивно потъмняват от червено до лилаво до синьо до черно. С настъпването на гангрена кожата се анестезира поради разрушаване на повърхностните нерви. ¹

Показанията за напреднала болест включват: ³

• були
• екхимоза
• крепитации
• анестезия
• некроза

Лезиите стават рязко разграничени и, докато кожата се закла, се образува некротичен ешар, наподобяващ изгаряне от трета степен. ¹ Пациентът може бързо да премине към сепсис, шок, органна недостатъчност и смърт. В крайниците инфекцията може да прогресира до синдром на отделението, което изисква възникваща фасциотомия. ³

При суперинфекция, вторична на варицела при малки деца, очевидни кожни признаци на стрептококова инфекция може да не са налице. ³ Три или четири дни след появата на симптомите децата могат да имат връщане или персистиране на висока температура и да изглеждат токсични. ³

трансмисия

Некротизиращият фасциит може да се появи както при проникващи, така и при непроникващи травми

При некротизиращ фасциит първоначалното навлизане на стрептокок от група А в тялото може да се случи по няколко пътя. Повечето пациенти не помнят предшестващите стрептококови инфекции. При непроникваща травма (напр. Синини, мускулно напрежение), най-вероятният механизъм е засяването от преходна бактериемия. ⁴ Когато проникващата травма нарушава кожата, бактериите могат да преминат директно към мястото на инфекция от околната среда. ⁴

Рискови фактори

Здравите хора могат да получат стрептококов некротизиращ фасциит. Тя обаче най-често се среща в обстановката на системно или локално имунокомпрометирани индивиди. ^{1, 3} Класически това са възрастни с основно заболяване, като захарен диабет, периферна съдова болест или неоплазма. В миналото ретроспективните доклади свързват нестероидните противовъзпалителни средства с некротизиращия фасциит; проспективните проучвания обаче не потвърдиха тази връзка. ¹ Цирозата и кортикостероидната терапия също са показани като предразполагащи фактори. Освен това стрептококовият щам може да повлияе на развитието на некротизиращ фасциит. Най-често участващите щамове съдържат М протеини от типове 1, 3, 12 и 28 (обикновено разработва пирогенен екзотоксин А). ¹ Некротизиращият фасциит може да се появи и като суперинфекция, усложняваща варицела лезии. ³

Диагностика и тестване

Диференцирането на целулит и некротизиращ фасциит може да бъде трудно, когато симптомите са неспецифични (напр. Необяснима температура, болка, оток, еритема). ^{1, 4} Когато има малко подозрение за некротизиращ фасциит, изображенията могат да бъдат полезни, но могат да забавят диагнозата. ^{1, 5} Подозрението, основано на клинични находки (напр. Силна болка, области с намалено усещане, крепитация, були, некроза на кожата), трябва да доведе до: ^{1, 5}

• Бързо хирургично изследване
• Грам петно
• култура

По същия начин, при пациенти, чиито системни находки не са пропорционални на локалните находки, хирургичното изследване или биопсията трябва да бъдат бързи. ⁵

Компютърната томография (КТ) или магнитен резонанс (ЯМР) могат да открият подкожен и фасциален оток или тъканни газове. ¹ Тази информация може да бъде полезна в началото на процеса, когато са налице болка и подуване без кожни промени. Това обаче не са окончателни проучвания и може да забавят диагнозата. В случай на стрептококов некротизиращ фасциит, образуването на абсцес или газовете в тъканите обикновено не се наблюдават при изображения. ² Мускулно разкъсване, хематом или преди операция може да усложни интерпретацията на образните изследвания; следователно, тези изследвания никога не трябва да забавят хирургическото изследване. ²

Лаборатории като левкоцитоза, тромбоцитопения и азотемия са често срещани. Петната по грам могат да бъдат много информативни, за да се определи дали етиологията е стрептокок от група А. ^{1, 3}

лечение

Основното лечение на некротизиращия фасциит е бързата операция и подходящата антибиотична терапия. Образните изследвания никога не трябва да забавят хирургическото изследване

Първичното лечение на некротизиращия фасциит е ранното и агресивно хирургично изследване и разрушаване на некротичната тъкан. ⁵ Хирургията е съчетана с подходяща широкоспектърна парентерална антибиотична терапия. ³ При първо изследване обикновено са необходими обширни разрези, които излизат извън зоната на видимото участие. Раната трябва да бъде оставена отворена и повторно инспектирана 24 часа по-късно, за да се осигури адекватност на първоначалното разрушаване. ¹ Терапията с антибиотици се основава на резултатите от петна по Грам. След като се потвърди, че стрептококът от група А е етиологичен, трябва да се дават пеницилин с висока доза или ампицилин и клиндамицин (който пречи на производството на токсини). ¹ Може да се обмисли интравенозен имуноглобулин в случаи на тежък некротизиращ фасциит, въпреки че ефикасността не е доказана. ⁵

Прогноза и усложнения

Степента на смъртност от некротизиращ фасциит варира от 24% до 34%. ¹ Съпътстващият некротизиращ фасциит и синдромът на токсичния шоков стрептококов (STSS) имат смъртност от 60%. ³ Обширното хирургично разрушаване и ампутации не са рядкост.

Предотвратяване

CDC не препоръчва химиопрофилактика или рутинен скрининг на домакински контакти на индивиди с потвърдени инвазивни стрептококови инфекции от група А. ⁶ Някои групи са изложени на повишен риск от спорадично инвазивна стрептококова болест от група А. Освен това хората на 65 или повече години са изложени на повишен риск от смърт, ако получат инвазивна инфекция. Поради тази причина доставчиците на здравни услуги могат да изберат да предложат химиопрофилактика на всички членове на домакинствата на лица с инвазивна стрептококова инфекция от група А при контакти с възрастни домакинства или по друг начин с високорискови домакински контакти. ⁶

Епидемиология и надзор

CDC проследява некротизиращ фасциит, причинен от стрептокок от група А със специална система, наречена Active Bacterial Core наблюдение (ABCs). От 2010 г. насам в САЩ се случват приблизително 700 до 1200 случая всяка година. Това вероятно е подценяване. Според данни на ABC, броят на годишните некротизиращи фасциитни инфекции от група A, съобщени на ABC, изглежда не нараства.

ресурси

1. Pasternack MS, Swartz MN. Целулит, некротизиращ фасциит и инфекции на подкожната тъкан. В Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, редактори. Принципи на Мандел, Дъглас и Бенет и практика на инфекциозни заболявания. Филаделфия (Пенсилвания): Чърчил Ливингстън Елзевиер; 2015: 1: 1195-216.
2. Брайънт AE, Стивънс DL. Streptococcus pyogenes. В Bennett J, Dolin R, Blaser M, редактори. Принципи и практика на инфекциозните болести на Мандел, Дъглас и Бенет. Филаделфия (Пенсилвания): Елзевиер; 2015: 2: 2285-300.
3. Морели Дж. Инфекции на подкожната тъкан. В Kliegman RM, Stanton B, Geme JWS, Schor NF, Behrman RE, редактори. Нелсън Учебник по педиатрия. Филаделфия (Пенсилвания): Elsevier Saunders; 2011: 2299-308.
4. Стивънс DL. Инфекции на кожата, мускулите и меките тъкани. В Kasper D, Fauci A, Hauser S и др., Редактори. Принципи на вътрешната медицина на 19 ^-ия Харисън. Ню Йорк (Ню Йорк): McGraw-Hill; 2015. Достъп до 02 декември 2015 г.
5. Комисия по инфекциозни заболявания. Група А стрептококови инфекции Външни. В Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, редактори. 30-то изд. Червена книга: Доклад за 2015 г. на комисията по инфекциозни заболявания. Elk Grove Village (IL): Американска академия по педиатрия. 2015: 732-44.
6. Превенция на участниците в семинара за инвазивни стрептококови инфекции от група A. Предотвратяване на инвазивна стрептококова болест от група А сред домакинските контакти на пациенти със случай и след пациенти след раждането и следхирургичното лечение: Препоръки от центровете за контрол и профилактика на заболяванията. Clin Infect Dis. 2002; 35 (8): 950-9. Erratum в: Clin Infect Dis. 2003; 36 (2): 243.

Свързани страници

• Активно наблюдение на бактериални ядра
• Некротизиращ фасциит: Информация за всички